Effektiviteten af ​​gentagen transkraniel magnetisk stimulering til spastisk diplegi cerebral parese

Cerebral parese beskriver en gruppe af permanente lidelser i udviklingen af ​​bevægelse og kropsholdning, der forårsager aktivitetsbegrænsning, der tilskrives ikke-progressive forstyrrelser, der opstod i den udviklende føtale eller spædbarns hjerne.

De rapporterede verdensomspændende prævalensrater for CP er cirka mellem 2 og 3 pr. 1000 levendefødte. I Spanien anslås det, at mellem 2 og 2,5 promille fødte har cerebral parese, det vil sige 1 pr. ud af 500 levendefødte. Med andre ord er der i Spanien 120.000 mennesker med cerebral parese.

Spastisk diplegi er den mest almindelige form hos omkring 65-70 % af CP-børnene. Det er karakteriseret ved grovmotoriske vanskeligheder, markeret i underekstremiteterne og delvis affektion mærkbar i overekstremiteterne.

Spasticitet er defineret som "forstyrret sensorisk-motorisk kontrol, som følge af en øvre motoneuronlæsion, der viser sig som intermitterende eller vedvarende ufrivillig aktivering af muskler". Spasticitet er en hastighedsafhængig motorisk lidelse, karakteriseret ved en øget strækrefleks, hvilket resulterer i umådelig muskelaktivering, der forårsager muskelhypertoni. Spasticitetens patofysiologi er generelt karakteriseret ved en deregulering af de motoriske veje (hovedsageligt de corticospinal, reticulospinale og vestibulospinale kanaler), der løber fra cerebral cortex og hjernestammen til rygmarven. Hos børn, der lider af en tidlig hjerneabnormitet, påvirkes spasticitet af reorganiseringen af ​​supraspinalt input og nedsat motorisk modning, hvilket forårsager et tab i faldende hæmmende input og en stigning i excitabiliteten af ​​gamma- og alfa-neuroner.

NICE klinisk vejledning anbefaler brugen af ​​fysioterapi, da det giver en tilgang centreret om, hvordan de aktuelle funktionsproblemer påvirker deltagelsen i hjemmet, skolelivet og samfundet. I dag er CP ikke fuldt helbredelig, og fysioterapi bør anvendes i forbindelse med andre interventioner såsom oral medicin, botulinumtoksin type A, kontinuerlig pumpe-administreret intrathecal baclofen, ortopædkirurgi og selektiv dorsal rhizotomi. Et nyligt Cochrane Systematic Review (CSR) konkluderer dog, at der er lav evidens for, at BoNT-A er mere effektiv end placebo eller en ikke-placebo kontrol hos børn med CP. En anden nylig CSR fastslår, at der er kortsigtede beviser for den intrathecale Baclofen-terapi. Endvidere er der ikke en CSR for ortopædkirurgi og selektiv dorsal rhizotomi.

Ikke-invasiv hjernestimulering Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation (rTMS) er en type neuromodulatorteknik, hvor tog udsendes fra flere magnetiske impulser. Effekten af ​​rTMS afhænger af den udsendte elektromagnetiske feltfrekvens; lave frekvenser (≤1 Hz) fører til en hæmning af neural elektrisk aktivitet på stimuleringsstedet, mens høje frekvenser (≥3 Hz) forårsager neuronal depolarisering. Det er blevet rapporteret, at rTMS-stimulering af præfrontale og motoriske kortikale områder giver anledning til transsynaptisk aktivering af subkortikale kredsløb, som er ansvarlige for motorisk aktivitet og reduktion af muskelspasticitet. Det vil sige, at en stigning i aktiviteten i den motoriske cortex, øger det hæmmende input til corticospinalkanalen og reducerer hyperaktiviteten af ​​gamma- og alfa-neuronerne.

Med hensyn til videnskabelig evidens har nogle forskere allerede undersøgt effekten af ​​rTMS i forhold til standardterapi ved faldende muskeltonus hos CP-patienter, såsom Gupta et al. som viste bedre resultater på den gruppe, der udførte behandlingen, sammenlignet med kontrolgruppen. Lal Rajak et al. undersøgte, hvordan antallet af terapisessioner med rTMS ville forbedre den motoriske udvikling ved at reducere muskelspasticitet hos børn med CP, og konkluderede, at gruppen, der gennemførte flere sessioner, viste bedre forbedringer. Gupta og Lal Rajak undersøgte også effektiviteten af ​​forskellige impulser ved en konstant frekvens. De fandt, at hos diplegiske patienter forbedredes den grovmotoriske funktion med 3,04 %, 4,62 % og 5,95 % i grupper på henholdsvis 1500 pulser, 2000 pulser og 2500 pulser.

Men alle de randomiserede kontrollerede forsøg (RCT'er), der er udført indtil videre, viste begrænsninger i den metodiske kvalitet. De præsenterede alle en meget lille stikprøvestørrelse, hvilket gør det vanskeligt at konkludere, at behandlingen er effektiv. Desuden gjorde en evaluering ikke midt i behandlingen, kun i begyndelsen og slutningen, så det vides ikke, om terapien begynder at give effekt tidligere, og ingen af ​​dem udførte langsigtede monitoreringsresultater. Derudover brugte de kun ét evalueringsmål, Modified Ashworth-skalaen. Desuden tog ingen af ​​RCT'erne hensyn til familien eller pårørende, som har en hovedrolle i at træffe beslutninger og planlægning af pleje.