Die Wirksamkeit der repetitiven transkraniellen Magnetstimulation bei spastischer Diplegie, Zerebralparese

Zerebralparese beschreibt eine Gruppe von dauerhaften Störungen der Bewegungs- und Haltungsentwicklung mit Aktivitätseinschränkungen, die auf nicht fortschreitende Störungen zurückgeführt werden, die im sich entwickelnden fötalen oder kindlichen Gehirn aufgetreten sind.

Die gemeldeten weltweiten Prävalenzraten von CP liegen ungefähr zwischen 2 und 3 pro 1000 Lebendgeburten. In Spanien wird geschätzt, dass zwischen 2 und 2,5 von tausend Geborenen an Zerebralparese leiden, dh 1 von 500 Lebendgeburten. Mit anderen Worten, in Spanien gibt es 120.000 Menschen mit Zerebralparese.

Die Form der Spastischen Diplegie ist mit etwa 65-70 % der CP-Kinder die häufigste Form. Es ist durch grobmotorische Schwierigkeiten gekennzeichnet, die in der unteren Extremität ausgeprägt sind, und teilweise in der oberen Extremität bemerkbar.

Spastik ist definiert als „gestörte sensomotorische Kontrolle, die aus einer Läsion der oberen Motoneuronen resultiert und sich als intermittierende oder anhaltende unwillkürliche Aktivierung von Muskeln äußert“. Spastizität ist eine geschwindigkeitsabhängige motorische Störung, die durch einen erhöhten Dehnungsreflex gekennzeichnet ist, was zu einer übermäßigen Muskelaktivierung führt, die eine Muskelhypertonie verursacht. Die Pathophysiologie der Spastik ist im Allgemeinen durch eine Deregulierung der motorischen Bahnen (hauptsächlich der kortikospinalen, retikulospinalen und vestibulospinalen Bahnen) gekennzeichnet, die von der Großhirnrinde und dem Hirnstamm zum Rückenmark verlaufen. Bei Kindern, die an einer frühen Hirnanomalie leiden, wird die Spastik durch die Reorganisation des supraspinalen Inputs und eine beeinträchtigte motorische Reifung beeinflusst, was zu einem Verlust des absteigenden inhibitorischen Inputs und einer Erhöhung der Erregbarkeit von Gamma- und Alpha-Neuronen führt.

Die klinische Anleitung von NICE empfiehlt den Einsatz von Physiotherapie, da sie einen Ansatz bietet, der sich darauf konzentriert, wie sich die aktuellen funktionellen Probleme auf die Teilnahme zu Hause, das Schulleben und die Gemeinschaft auswirken. Heutzutage ist CP nicht vollständig heilbar, und Physiotherapie sollte in Verbindung mit anderen Interventionen wie oralen Medikamenten, Botulinumtoxin Typ A, kontinuierlich verabreichtem intrathekalem Baclofen, orthopädischer Chirurgie und selektiver dorsaler Rhizotomie eingesetzt werden. Ein kürzlich erschienener Cochrane Systematic Review (CSR) kommt jedoch zu dem Schluss, dass es wenig Beweise dafür gibt, dass BoNT-A bei Kindern mit CP wirksamer ist als Placebo oder eine Nicht-Placebo-Kontrolle. Ein anderer neuerer CSR stellt fest, dass es kurzfristige Beweise für die intrathekale Baclofen-Therapie gibt. Darüber hinaus gibt es keinen CSR für orthopädische Chirurgie und selektive dorsale Rhizotomie.

Die nicht-invasive Hirnstimulation Die repetitive transkranielle Magnetstimulation (rTMS) ist eine Art Neuromodulatortechnik, bei der Züge aus mehreren Magnetimpulsen emittiert werden. Die Wirkung von rTMS hängt von der Frequenz des emittierten elektromagnetischen Feldes ab; Niedrige Frequenzen (≤1 Hz) führen zu einer Hemmung der neuralen elektrischen Aktivität an der Stimulationsstelle, während hohe Frequenzen (≥3 Hz) eine neuronale Depolarisation verursachen. Es wurde berichtet, dass die rTMS-Stimulation präfrontaler und motorischer kortikaler Bereiche zu einer transsynaptischen Aktivierung subkortikaler Schaltkreise führt, die für die motorische Aktivität und die Verringerung der Muskelspastik verantwortlich sind. Das heißt, eine Erhöhung der Aktivität im motorischen Kortex erhöht den inhibitorischen Input zum Kortikospinaltrakt und reduziert die Hyperaktivität der Gamma- und Alpha-Neuronen.

In Bezug auf wissenschaftliche Beweise haben einige Forscher bereits die Wirkung der rTMS gegenüber der Standardtherapie bei der Verringerung des Muskeltonus bei CP-Patienten untersucht, wie Gupta et al. die bei der Gruppe, die die Behandlung durchführte, bessere Ergebnisse zeigten als die Kontrollgruppe. Lal Rajaket al. untersuchten, wie die Anzahl der Therapiesitzungen von rTMS die motorische Entwicklung verbessern würde, indem sie die Muskelspastik bei Kindern mit CP reduzierten, und kamen zu dem Schluss, dass die Gruppe, die mehr Sitzungen durchführte, bessere Verbesserungen zeigte. Gupta und Lal Rajak untersuchten auch die Wirksamkeit verschiedener Impulse bei konstanter Frequenz. Sie fanden heraus, dass sich bei diplegischen Patienten die grobmotorische Funktion um 3,04 %, 4,62 % und 5,95 % in Gruppen von 1500 Pulsen, 2000 Pulsen bzw. 2500 Pulsen verbesserte.

Alle bisher durchgeführten randomisierten kontrollierten Studien (RCTs) zeigten jedoch Einschränkungen hinsichtlich der methodischen Qualität. Sie alle wiesen eine sehr kleine Stichprobengröße auf, was den Schluss erschwert, dass die Therapie wirksam ist. Darüber hinaus erfolgte auch keine Auswertung in der Mitte der Behandlung, sondern nur zu Beginn und am Ende, sodass nicht bekannt ist, ob die Therapie früher wirkt, und keiner von ihnen führte Langzeitüberwachungsergebnisse durch. Außerdem verwendeten sie nur ein Bewertungsmaß, die modifizierte Ashworth-Skala. Außerdem berücksichtigte keine der RCTs die Familie oder Pflegepersonen, die eine Hauptrolle bei der Entscheidungsfindung und Pflegeplanung spielen.