Эффективность повторной транскраниальной магнитной стимуляции при спастической диплегии церебрального паралича

Детский церебральный паралич описывает группу стойких нарушений развития движений и осанки, вызывающих ограничение активности, которые объясняются непрогрессирующими нарушениями, возникшими в развивающемся мозге плода или младенца.

Зарегистрированные во всем мире показатели распространенности ХП составляют примерно от 2 до 3 случаев на 1000 живорождений. По оценкам, в Испании от 2 до 2,5 на тысячу новорожденных имеют церебральный паралич, то есть 1 на 500 живорождений. Другими словами, в Испании 120 000 человек с церебральным параличом.

Форма спастической диплегии является наиболее распространенной формой, встречающейся примерно у 65-70% детей с ДЦП. Для него характерны затруднения крупной моторики, выраженные в нижней конечности и частичное поражение верхней конечности.

Спастичность определяется как «нарушение сенсомоторного контроля, возникающее в результате поражения верхних мотонейронов, проявляющееся в виде прерывистой или устойчивой непроизвольной активации мышц». Спастичность представляет собой двигательное расстройство, зависящее от скорости, характеризующееся повышенным рефлексом растяжения, что приводит к неумеренной активации мышц, вызывающей мышечный гипертонус. Патофизиология спастичности в целом характеризуется нарушением регуляции двигательных путей (в основном кортикоспинального, ретикулоспинального и вестибулоспинального трактов), идущих от коры головного мозга и ствола головного мозга к спинному мозгу. У детей с ранними аномалиями головного мозга спастичность связана с реорганизацией супраспинальных входов и нарушением двигательного созревания, вызывая потерю нисходящих тормозных входов и повышение возбудимости гамма- и альфа-нейронов.

Клиническое руководство NICE рекомендует использовать физиотерапию, поскольку она обеспечивает подход, основанный на том, как текущие функциональные проблемы влияют на участие в жизни дома, в школе и в обществе. В настоящее время ХП не является полностью излечимым, и физиотерапию следует использовать в сочетании с другими вмешательствами, такими как пероральные препараты, ботулинический токсин типа А, постоянное интратекальное введение баклофена с помощью помпы, ортопедическая хирургия и селективная дорсальная ризотомия. Тем не менее, в недавнем Кокрейновском систематическом обзоре (CSR) делается вывод о малом количестве доказательств того, что БоНТ-А более эффективен, чем плацебо или неплацебо-контроль у детей с ХП. Другой недавний CSR определяет наличие краткосрочных признаков интратекальной терапии баклофеном. Кроме того, не существует CSR для ортопедической хирургии и селективной дорсальной ризотомии.

Неинвазивная стимуляция мозга. Повторяющаяся транскраниальная магнитная стимуляция (rTMS) — это тип нейромодуляторной техники, при которой последовательности излучаются из нескольких магнитных импульсов. Эффект rTMS зависит от частоты излучаемого электромагнитного поля; низкие частоты (≤1 Гц) приводят к торможению электрической активности нейронов в месте стимуляции, а высокие частоты (≥3 Гц) вызывают деполяризацию нейронов. Сообщалось, что стимуляция rTMS префронтальных и двигательных областей коры приводит к транссинаптической активации подкорковых цепей, которые отвечают за двигательную активность и снижение мышечной спастичности. То есть увеличение активности моторной коры увеличивает тормозной вклад в корково-спинномозговой тракт и снижает гиперактивность гамма- и альфа-нейронов.

С точки зрения научных данных, некоторые исследователи уже изучили влияние рТМС на снижение мышечного тонуса у пациентов с ДЦП по сравнению со стандартной терапией, например, Gupta et al. которые продемонстрировали лучшие результаты в группе, проводившей лечение, по сравнению с контрольной группой. Лал Раджак и др. изучили, как количество сеансов терапии rTMS улучшит моторное развитие за счет уменьшения мышечной спастичности у детей с ДЦП, и пришли к выводу, что группа, которая провела больше сеансов, показала лучшие улучшения. Гупта и Лал Раджак также изучали эффективность различных импульсов постоянной частоты. Они обнаружили, что у пациентов с диплегией общая двигательная функция улучшилась на 3,04%, 4,62% ​​и 5,95% в группах 1500 импульсов, 2000 импульсов и 2500 импульсов соответственно.

Однако все рандомизированные контролируемые испытания (РКИ), проведенные до сих пор, показали ограничения методологического качества. Все они представляли собой очень маленькую выборку, что затрудняет вывод об эффективности терапии. Более того, не проводилась оценка и в середине лечения, только в начале и в конце, поэтому неизвестно, начинает ли терапия давать эффект раньше, и никто из них не проводил долгосрочного мониторинга результатов. Кроме того, они использовали только одну меру оценки — модифицированную шкалу Эшворта. Кроме того, ни в одном из РКИ не учитывались семья или лица, осуществляющие уход, которые играют основную роль в принятии решений и планировании ухода.