L'efficacia della stimolazione magnetica transcranica ripetitiva per la paralisi cerebrale di diplegia spastica

La paralisi cerebrale descrive un gruppo di disturbi permanenti dello sviluppo del movimento e della postura, che causano limitazione dell'attività attribuita a disturbi non progressivi che si sono verificati nello sviluppo del cervello fetale o infantile.

I tassi di prevalenza mondiale riportati di CP sono approssimativamente tra 2 e 3 per 1000 nati vivi. In Spagna si stima che tra il 2 e il 2,5 per mille nati abbia una paralisi cerebrale, cioè 1 per ogni 500 nati vivi. In altre parole, in Spagna ci sono 120.000 persone con paralisi cerebrale.

La forma di diplegia spastica è la forma più comune con circa il 65-70% dei bambini con CP. È caratterizzata da difficoltà motorie grossolane, marcate all'arto inferiore e parzialmente affettuose evidenti all'arto superiore.

La spasticità è definita come "controllo sensomotorio disordinato, risultante da una lesione del motoneurone superiore, che si presenta come attivazione involontaria intermittente o prolungata dei muscoli". La spasticità è un disturbo motorio dipendente dalla velocità, caratterizzato da un aumento del riflesso da stiramento, con conseguente eccessiva attivazione muscolare che causa ipertonia muscolare. La fisiopatologia della spasticità è caratterizzata, in generale, da una deregolazione delle vie motorie (principalmente i tratti corticospinale, reticolospinale e vestibolospinale) che vanno dalla corteccia cerebrale e dal tronco encefalico al midollo spinale. Nei bambini che soffrono di un'anomalia cerebrale precoce, la spasticità è influenzata dalla riorganizzazione dell'input sopraspinale e da un'alterata maturazione motoria, causando una perdita degli input inibitori discendenti e un aumento dell'eccitabilità dei neuroni gamma e alfa.

La guida clinica del NICE raccomanda l'uso della fisioterapia, in quanto fornisce un approccio centrato su come gli attuali problemi funzionali influiscono sulla partecipazione a casa, alla vita scolastica e nella comunità. Al giorno d'oggi, la PC non è completamente curabile e la fisioterapia dovrebbe essere utilizzata in combinazione con altri interventi come farmaci per via orale, tossina botulinica di tipo A, baclofene intratecale a pompa continua, chirurgia ortopedica e rizotomia dorsale selettiva. Tuttavia, una recente Cochrane Systematic Review (CSR) conclude che ci sono scarse prove che BoNT-A sia più efficace del placebo o di un controllo non placebo nei bambini con PC. Un altro CSR recente determina che vi sono prove a breve termine della terapia con baclofene intratecale. Inoltre, non esiste una CSR per la chirurgia ortopedica e la rizotomia dorsale selettiva.

Stimolazione cerebrale non invasiva La stimolazione magnetica transcranica ripetitiva (rTMS) è un tipo di tecnica di neuromodulazione in cui i treni vengono emessi da più impulsi magnetici. L'effetto di rTMS dipende dalla frequenza del campo elettromagnetico emesso; le basse frequenze (≤1 Hz) portano a un'inibizione dell'attività elettrica neurale nel sito di stimolazione, mentre le alte frequenze (≥3 Hz) causano la depolarizzazione neuronale. È stato riportato che la stimolazione rTMS delle aree corticali prefrontali e motorie dà luogo all'attivazione transsinaptica dei circuiti sottocorticali responsabili dell'attività motoria e della riduzione della spasticità muscolare. Cioè, un aumento dell'attività nella corteccia motoria, aumenta l'input inibitorio al tratto corticospinale e riduce l'iperattività dei neuroni gamma e alfa.

In termini di prove scientifiche, alcuni ricercatori hanno già studiato l'effetto della rTMS rispetto alla terapia standard nella diminuzione del tono muscolare nei pazienti con CP, come Gupta et al. che hanno dimostrato risultati migliori sul gruppo che ha effettuato il trattamento rispetto al gruppo di controllo. Lal Rajak et al. ha studiato come il numero di sessioni di terapia di rTMS migliorerebbe lo sviluppo motorio riducendo la spasticità muscolare nei bambini con CP, e conclude che il gruppo che ha effettuato più sessioni ha mostrato migliori miglioramenti. Gupta e Lal Rajak hanno anche studiato l'efficacia di diversi impulsi con una frequenza costante. Hanno scoperto che nei pazienti diplegici, la funzione motoria lorda è migliorata rispettivamente del 3,04%, 4,62% ​​e 5,95% in gruppi di 1500 impulsi, 2000 impulsi e 2500 impulsi.

Tuttavia, tutti gli studi randomizzati controllati (RCT) condotti finora, hanno mostrato limiti sulla qualità metodologica. Tutti hanno presentato un campione molto piccolo, il che rende difficile concludere che la terapia sia efficace. Inoltre, non è stata effettuata nemmeno una valutazione a metà del trattamento, solo all'inizio e alla fine, quindi non è noto se la terapia inizi a produrre effetti prima, e nessuno di loro ha condotto risultati di monitoraggio a lungo termine. Inoltre, hanno utilizzato solo una misura di valutazione, la scala Ashworth modificata. Inoltre, nessuno degli RCT ha preso in considerazione la famiglia o gli accompagnatori, che hanno un ruolo principale nel prendere decisioni e nella pianificazione dell'assistenza.