Effektiviteten av repetitiv transkraniell magnetisk stimulering för spastisk diplegi cerebral pares

Cerebral pares beskriver en grupp bestående störningar i utvecklingen av rörelse och hållning, som orsakar aktivitetsbegränsningar som tillskrivs icke-progressiva störningar som inträffade i den utvecklande foster- eller spädbarnshjärnan.

Den rapporterade globala prevalensen av CP är ungefär mellan 2 och 3 per 1000 levande födda. I Spanien uppskattar man att mellan 2 och 2,5 av tusen födda har cerebral pares, det vill säga 1 av 500 levande födda. I Spanien finns det med andra ord 120 000 personer med cerebral pares.

Spastisk diplegi är den vanligaste formen med cirka 65-70 % av CP-barnen. Det kännetecknas av grova motoriska svårigheter, markerade i den nedre extremiteten och delvis tillgivenhet märkbar i den övre extremiteten.

Spasticitet definieras som "störning sensorisk-motorisk kontroll, till följd av en övre motoneuron lesion, som uppträder som intermittent eller ihållande ofrivillig aktivering av muskler". Spasticitet är en hastighetsberoende motorisk störning som kännetecknas av en ökad sträckreflex, vilket resulterar i omåttlig muskelaktivering som orsakar muskelhypertoni. Spasticitetens patofysiologi kännetecknas i allmänhet av en avreglering av de motoriska banorna (främst de kortikospinal, retikulospinala och vestibulospinala kanalerna) som löper från hjärnbarken och hjärnstammen till ryggmärgen. Hos barn som lider av en tidig hjärnavvikelse, påverkas spasticiteten av omorganiseringen av supraspinal input och försämrad motorisk mognad, vilket orsakar en förlust av fallande hämmande input och en ökning av excitabiliteten hos gamma- och alfa-neuroner.

NICE klinisk vägledning rekommenderar användning av sjukgymnastik, eftersom det ger ett tillvägagångssätt som fokuserar på hur de nuvarande funktionella problemen påverkar deltagandet i hemmet, skolan och samhället. Numera är CP inte fullt botbar, och sjukgymnastik bör användas i samband med andra ingrepp såsom orala läkemedel, botulinumtoxin typ A, kontinuerlig pumpadministrerad intratekal baklofen, ortopedisk kirurgi och selektiv dorsal rhizotomi. En nyligen genomförd Cochrane Systematic Review (CSR) drar dock slutsatsen att det finns få bevis för att BoNT-A är effektivare än placebo eller en icke-placebokontroll hos barn med CP. En annan nyligen genomförd CSR fastställer att det finns kortsiktiga bevis för Intrathecal Baclofen-terapi. Dessutom finns det ingen CSR för ortopedisk kirurgi och selektiv dorsal rhizotomi.

Icke-invasiv hjärnstimulering Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation (rTMS) är en typ av neuromodulatorteknik där tåg sänds ut från flera magnetiska pulser. Effekten av rTMS beror på den emitterade elektromagnetiska fältfrekvensen; låga frekvenser (≤1 Hz) leder till en hämning av neural elektrisk aktivitet vid stimuleringsstället, medan höga frekvenser (≥3 Hz) orsakar neuronal depolarisering. Det har rapporterats att rTMS-stimulering av prefrontala och motoriska kortikala områden ger upphov till transsynaptisk aktivering av subkortikala kretsar som är ansvariga för motorisk aktivitet och minskning av muskelspasticitet. Det vill säga en ökning av aktiviteten i den motoriska cortex, ökar den hämmande tillförseln till kortikospinalkanalen och minskar hyperaktiviteten hos gamma- och alfaneuronerna.

När det gäller vetenskapliga bevis har vissa forskare redan studerat effekten av rTMS jämfört med standardterapi för att minska muskeltonus hos CP-patienter, såsom Gupta et al. som visade bättre resultat på gruppen som utförde behandlingen jämfört med kontrollgruppen. Lal Rajak et al. studerade hur antalet terapisessioner med rTMS skulle förbättra den motoriska utvecklingen genom att minska muskelspasticiteten hos barn med CP, och drar slutsatsen att gruppen som genomförde fler sessioner visade bättre förbättringar. Gupta och Lal Rajak studerade också effektiviteten av olika pulser med en konstant frekvens. De fann att hos patienter med diplegi förbättrades den grovmotoriska funktionen med 3,04 %, 4,62 % och 5,95 % i grupper om 1500 pulser, 2000 pulser respektive 2500 pulser.

Alla randomiserade kontrollerade studier (RCT) som hittills genomförts visade dock begränsningar i den metodologiska kvaliteten. De presenterade alla ett mycket litet urval, vilket gör det svårt att dra slutsatsen att behandlingen är effektiv. Dessutom gjordes inte en utvärdering i mitten av behandlingen, bara i början och i slutet, så det är inte känt om behandlingen börjar ge effekt tidigare, och ingen av dem genomförde långtidsövervakningsresultat. Dessutom använde de bara ett utvärderingsmått, Modified Ashworth-skalan. Dessutom tog ingen av RCT:erna hänsyn till familjen eller vårdnadshavarna, som har en huvudroll i att fatta beslut och vårdplanering.