Standardní středně hypofrakcionovaná RT vs. ultra-hypofrakcionovaná fokální léze ablativní mikroboost u rakoviny prostaty

EBRT je jednou ze standardních možností léčby pacientů s lokalizovanou PCA. Na základě výsledků randomizovaných studií je středně hypofrakcionovaná RT (19-25 frakcí 2,5-3,4Gy) považována za ekvivalentní konvenčním frakcionovaným schématům s 35-39 frakcemi 2Gy. Schéma 20 frakcí do dávky 60-62 Gy je přijato jako standardní péče pro všechny rizikové skupiny. V důsledku úspěchu mírné hypofrakcionace existuje silný trend k extrémní hypofrakcionaci, nazývané také SBRT, která ještě více snižuje počet zlomků. Nejčastěji používaný rozvrh je 5 frakcí 7-7,25 Gy. Jeho účinnost, ekvivalence se standardními schématy EBRT, byla prokázána u pacientů s nízkým a příznivým středním rizikem (IM).

Pro nepříznivou IM (zde definovanou jako IM s ISUP stupněm 3) a vysoce rizikovou (HR) PCA lze výsledek EBRT dále zlepšit eskalací dávky. Vzhledem k toxicitě omezující dávku byla maximální dávka EBRT pro konvenčně frakcionovaná schémata přibližně 80 Gy. Původně byla hypofrakcionace považována za potenciální způsob, jak zvýšit biologicky účinnou dávku (BED) nad 80 Gy, ukázalo se však, že tomu tak není. Při hypofrakcionaci se zdá, že efekt saturace v dávce je přítomen při BED 80 Gy. Nedávno multicentrická studie fáze III FLAME prolomila „80Gy bariéru“ a ukázala, že hlavně u pacientů s HR PCA, léčených konvenčním frakcionačním schématem, fokální posílení intraprostatické léze na celkovou dávku 95 Gy zlepšuje biochemické přežití bez onemocnění (bDFS). Avšak vzhledem k výhodám hypofrakcionace z hlediska pohodlí pacienta a nákladů není schéma FLAME ideální jako standardní léčba.

Pro pacienty s nepříznivou IM a HR PCA nebyla hodnota SBRT dosud stanovena. Studie FLAME ukázala, že vyšší než standardní BED je předpokladem pro optimální bDFS. Kromě toho výsledky biopsií po SBRT naznačují vztah odpovědi na dávku s lepšími výsledky při hladinách dávek nad 40 Gy. Proto je u těchto pacientů pravděpodobně nezbytná vyšší než standardní dávka SBRT. Nedávná metaanalýza naznačuje klesající výsledky v důsledku větší velikosti frakcí v SBRT. Otázkou tedy zůstává, zda eskalace dávky u SBRT skutečně zlepší výsledky léčby.

Při standardní SBRT na celou prostatu je eskalace dávky omezena na 40 Gy z důvodu nepřijatelné toxicity. V souladu s FLAME jsme provedli studii Hypo-FLAME zkoumající eskalaci fokální dávky u SBRT. Ve studii fáze II Hypo-FLAME bylo 100 pacientů s IM nebo HR PCA léčeno SBRT 35 Gy v 5 týdenních frakcích na celou prostatu s fokálním boostem až 50 Gy. Míra akutní toxicity, primární cílový bod, byla nízká a podobná standardní SBRT, což naznačuje, že tento plán lze bezpečně použít. Vzhledem k tomu, že se jednalo o studii fáze II, nelze vyvodit žádné závěry o onkologickém výsledku.

Bylo navrženo, že zkrácení celkové doby léčby (OTT) hraje roli v účinnosti SBRT a 5 frakcí podávaných každý druhý den je mezinárodně akceptováno jako standard. Proto jsme zahájili studii fáze II Hypo-FLAME 2.0, zkoumající proveditelnost snížení OTT schématu Hypo-FLAME z 29 na 15 dnů s akutní toxicitou jako primárním koncovým bodem. Načítání této studie je dokončeno a první analýza primárního koncového bodu ukazuje nízké hodnoty toxicity, dobře v rozsahu toho, co se očekávalo. Předpokládáme, že analýzu předáme k publikaci do konce roku 2022.

V současné době není známo, jaká je onkologická účinnost schématu Hypo-FLAME ve srovnání se standardní léčbou u nepříznivého IM a HR karcinomu prostaty. Proto provedeme multicentrickou randomizovanou studii fáze III, ve které bude 484 pacientů s nepříznivou IM nebo HR PCA randomizováno mezi:

1. Standardní léčba; středně hypofrakcionovaná radioterapie 62 Gy ve 20 frakcích 3,1 Gy
2. Experimentální léčba; SBRT 5x7Gy s izotoxickým integrovaným ohniskovým zesílením až 50 Gy (Hypo-FLAME).