Standard moderat hypofraktioneret RT vs. ultrahypofraktioneret fokal læsion Ablativ mikroboost i prostatacancer

EBRT er en af ​​standardbehandlingsmulighederne for patienter med lokaliseret PCA. Baseret på resultatet af randomiserede forsøg anses moderat hypofraktioneret RT (19-25 fraktioner af 2,5-3,4Gy) for at svare til konventionelle fraktionerede skemaer med 35-39 fraktioner af 2Gy. Et skema på 20 fraktioner til en dosis på 60-62Gy er vedtaget som standardbehandling for alle risikogrupper. Drevet af succesen med moderat hypofraktionering er der en stærk tendens til ekstrem hypofraktionering, også kaldet SBRT, hvilket reducerer antallet af fraktioner yderligere. Det mest anvendte skema er 5 fraktioner af 7-7,25Gy. Dets effektivitet, ækvivalens til standard EBRT-skemaer, er blevet påvist for patienter med lav og gunstig intermediær risiko (IM).

For ugunstig IM (her defineret som IM med ISUP grad 3) og højrisiko (HR) PCA kan resultatet af EBRT forbedres yderligere ved dosiseskalering. På grund af dosisbegrænsende toksicitet var den maksimale dosis af EBRT for konventionelt fraktionerede skemaer ca. 80 Gy. Oprindeligt blev hypofraktionering betragtet som en potentiel måde at eskalere den biologisk effektive dosis (BED) over 80Gy, men dette viste sig ikke at være tilfældet. Ved hypofraktionering synes en mætning i dosiseffekt at være til stede ved en BED på 80Gy. For nylig brød multicenter fase III FLAME-forsøget '80Gy-barrieren' og viste, at hos hovedsagelig HR PCA-patienter, behandlet med et konventionelt fraktioneringsskema, forbedrer fokal boostning af den intraprostatiske læsion til en total dosis på 95Gy den biokemiske sygdomsfri overlevelse (bDFS). Men i betragtning af fordelene ved hypofraktionering i form af patientkomfort og omkostninger, er FLAME-skemaet ikke ideelt som standardbehandling.

For ugunstige IM- og HR PCA-patienter er værdien af ​​SBRT endnu ikke blevet fastslået. FLAME forsøget viste, at højere end standard BED er en forudsætning for optimal bDFS. Ydermere tyder resultaterne af post SBRT-biopsier på et dosisresponsforhold med et bedre resultat af dosisniveauer over 40Gy. Derfor er en højere dosis SBRT sandsynligvis nødvendig for disse patienter. En nylig meta-analyse tyder på aftagende resultater fra øgede fraktionsstørrelser i SBRT. Så spørgsmålet er stadig, om dosiseskalering i SBRT faktisk vil forbedre behandlingsresultatet.

Med standard SBRT til hele prostata er dosiseskalering begrænset til 40Gy på grund af uacceptabel toksicitet. I overensstemmelse med FLAME gennemførte vi Hypo-FLAME forsøget, der undersøgte fokal dosiseskalering i SBRT. I fase II Hypo-FLAME forsøget blev 100 patienter med IM eller HR PCA behandlet med SBRT 35Gy i 5 ugentlige fraktioner til hele prostata med et fokal boost op til 50Gy. De akutte toksicitetsrater, det primære endepunkt, var lave og lignede standard SBRT, hvilket indikerer, at denne tidsplan kan anvendes sikkert. Da dette var et fase II forsøg, kan der ikke drages konklusioner om onkologiske resultater.

Afkortning af den samlede behandlingstid (OTT) er blevet foreslået at spille en rolle i SBRT-effektiviteten, og 5 fraktioner leveret hver anden dag er internationalt accepteret som standard. Vi påbegyndte derfor fase II Hypo-FLAME 2.0-studiet, hvor vi undersøgte muligheden for en reduktion i OTT af Hypo-FLAME-skemaet fra 29 til 15 dage med akut toksicitet som primært endepunkt. Periodiseringen af ​​dette forsøg er afsluttet, og en første analyse af det primære endepunkt viser lave toksicitetstal, et godt stykke i forhold til det forventede. Vi forventer at indsende analysen til offentliggørelse inden udgangen af ​​2022.

På nuværende tidspunkt er det ukendt, hvad den onkologiske effekt af Hypo-FLAME-skemaet er sammenlignet med standardbehandlingen ved ugunstig IM og HR prostatacancer. Derfor vil vi gennemføre et fase III multicenter randomiseret forsøg, hvor 484 patienter med ugunstig IM eller HR PCA vil blive randomiseret mellem:

1. Standardbehandling; moderat hypofraktioneret strålebehandling 62 Gy i 20 fraktioner af 3,1 Gy
2. Eksperimentel behandling; SBRT 5x7Gy med en isotoksisk integreret fokal boost op til 50 Gy (Hypo-FLAME).