Standardowa umiarkowanie hipofrakcjonowana RT w porównaniu z ultrahipofrakcjonowaną ablacyjną zmianą ogniskową Microboost w raku prostaty

EBRT jest jedną ze standardowych opcji leczenia pacjentów z zlokalizowanym PCA. W oparciu o wyniki badań z randomizacją, umiarkowanie hipofrakcjonowana RT (19-25 frakcji po 2,5-3,4 Gy) jest uważana za równoważną z konwencjonalnymi schematami frakcjonowanymi z 35-39 frakcjami po 2 Gy. Jako standard postępowania we wszystkich grupach ryzyka przyjęto schemat 20 frakcji do dawki 60-62 Gy. Napędzany sukcesem umiarkowanej hipofrakcjonowania, istnieje silny trend w kierunku ekstremalnej hipofrakcjonowania, zwanej również SBRT, jeszcze bardziej zmniejszającej liczbę frakcji. Najczęściej stosowany schemat to 5 frakcji po 7-7,25 Gy. Jego skuteczność, równoważną ze standardowymi schematami EBRT, wykazano u pacjentów niskiego i korzystnego pośredniego ryzyka (IM).

W przypadku niekorzystnego IM (tutaj definiowanego jako IM z ISUP stopnia 3) i PCA wysokiego ryzyka (HR) wynik EBRT można jeszcze poprawić poprzez zwiększenie dawki. Ze względu na toksyczność ograniczającą dawkę, maksymalna dawka EBRT dla konwencjonalnych schematów frakcjonowania wynosiła około 80 Gy. Początkowo hipofrakcjonowanie było rozważane jako potencjalny sposób na zwiększenie dawki skutecznej biologicznie (BED) powyżej 80 Gy, jednak okazało się, że tak nie jest. W przypadku hipofrakcjonowania efekt wysycenia dawki wydaje się być obecny przy BED równym 80 Gy. Niedawno wieloośrodkowe badanie III fazy FLAME przełamało „barierę 80 Gy” i wykazało, że głównie u pacjentów z HR PCA, leczonych konwencjonalnym schematem frakcjonowania, ogniskowe wzmocnienie zmiany wewnątrzprostatycznej do całkowitej dawki 95 Gy poprawia biochemiczne przeżycie wolne od choroby (bDFS). Jednak biorąc pod uwagę zalety hipofrakcjonowania pod względem komfortu pacjenta i kosztów, schemat FLAME nie jest idealny jako standardowe leczenie.

Dla niekorzystnych pacjentów IM i HR PCA wartość SBRT nie została jeszcze ustalona. Badanie FLAME wykazało, że wyższe niż standardowe BED jest warunkiem wstępnym optymalnego bDFS. Ponadto wyniki biopsji po SBRT sugerują zależność odpowiedzi od dawki z lepszymi wynikami dla poziomów dawek powyżej 40 Gy. Dlatego prawdopodobnie u tych pacjentów konieczne jest zastosowanie SBRT w dawce wyższej niż standardowa. Niedawna metaanaliza sugeruje zmniejszające się wyniki ze zwiększonej wielkości frakcji w SBRT. Pozostaje więc pytanie, czy eskalacja dawki w SBRT rzeczywiście poprawi wyniki leczenia.

Przy standardowym SBRT na całą prostatę zwiększanie dawki jest ograniczone do 40 Gy ze względu na niedopuszczalną toksyczność. Zgodnie z FLAME przeprowadziliśmy badanie Hypo-FLAME badające ogniskową eskalację dawki w SBRT. W badaniu II fazy Hypo-FLAME 100 pacjentów z IM lub HR PCA leczono SBRT 35Gy w 5 tygodniowych frakcjach na całą prostatę z ogniskowym boostem do 50Gy. Wskaźniki toksyczności ostrej, pierwszorzędowy punkt końcowy, były niskie i podobne do standardowego SBRT, co wskazuje, że ten schemat może być bezpiecznie stosowany. Biorąc pod uwagę, że było to badanie fazy II, nie można wyciągnąć żadnych wniosków dotyczących wyniku onkologicznego.

Sugeruje się, że skrócenie całkowitego czasu leczenia (OTT) odgrywa rolę w skuteczności SBRT, a 5 frakcji podawanych co drugi dzień jest międzynarodowo akceptowanym standardem. Dlatego rozpoczęliśmy badanie fazy II Hypo-FLAME 2.0, badając wykonalność skrócenia OTT schematu Hypo-FLAME z 29 do 15 dni z ostrą toksycznością jako głównym punktem końcowym. Gromadzenie tego badania zostało zakończone, a pierwsza analiza pierwszorzędowego punktu końcowego wykazała niskie wartości toksyczności, dobrze mieszczące się w zakresie oczekiwanym. Oczekujemy, że analiza zostanie przedstawiona do publikacji do końca 2022 roku.

Obecnie nie wiadomo, jaka jest skuteczność onkologiczna schematu Hypo-FLAME w porównaniu ze standardem postępowania w niekorzystnym IM i HR raku gruczołu krokowego. W związku z tym przeprowadzimy wieloośrodkowe randomizowane badanie fazy III, w którym 484 pacjentów z niekorzystnym IM lub HR PCA zostanie losowo przydzielonych do:

1. Leczenie standardowe; umiarkowanie hipofrakcjonowana radioterapia 62 Gy w 20 frakcjach po 3,1 Gy
2. Leczenie eksperymentalne; SBRT 5x7Gy ze zintegrowanym izotoksycznym doładowaniem ogniskowym do 50 Gy (Hypo-FLAME).