Szabványos, közepesen hipofrakcionált RT kontra ultrahipofrakcionált fokális lézió ablatív mikroboost prosztatarákban

Az EBRT az egyik standard kezelési lehetőség a lokalizált PCA-ban szenvedő betegek számára. A randomizált vizsgálatok eredménye alapján a mérsékelten hipofrakcionált RT (2,5-3,4 Gy 19-25 frakciója) egyenértékűnek tekinthető a hagyományos frakcionált sémákkal, amelyek 35-39 frakcionált 2Gy-t tartalmaznak. A 20 frakcióból 60-62 Gy-ig terjedő adagolási ütemterv az összes kockázati csoportban alkalmazott standard ellátás. A mérsékelt hipofrakcionálás sikere miatt erős tendencia figyelhető meg az extrém hipofrakcionáció, más néven SBRT felé, ami tovább csökkenti a frakciók számát. A leggyakrabban alkalmazott ütemterv a 7-7,25 Gy 5 frakciója. Hatékonyságát, a szokásos EBRT-sémákkal egyenértékűségét alacsony és kedvező közepes kockázatú (IM) betegek esetében igazolták.

Kedvezőtlen IM (itt ISUP 3. fokozatú IM) és magas kockázatú (HR) PCA esetén az EBRT kimenetele tovább javítható dózisemeléssel. A dóziskorlátozó toxicitás miatt az EBRT maximális dózisa a hagyományos frakcionált sémáknál körülbelül 80 Gy volt. Kezdetben a hipofrakcionálást a biológiailag hatékony dózis (BED) 80 Gy fölé emelésének lehetséges módjaként tekintették, azonban ez nem bizonyult így. Hipofrakcionálással úgy tűnik, hogy a dózishatás telítettsége van jelen 80 Gy-es BED-nél. A közelmúltban a többközpontú, III. fázisú FLAME vizsgálat áttörte a „80 Gy gátat”, és kimutatta, hogy főként HR PCA-s betegeknél, akiket hagyományos frakcionálási sémával kezeltek, az intraprosztatikus lézió fokális felerősítése 95 Gy összdózisra javítja a biokémiai betegségmentes túlélést. (bDFS). Tekintettel azonban a hipofrakcionálás előnyeire a betegek kényelmét és költségeit tekintve, a FLAME ütemezése nem ideális standard kezelésként.

A kedvezőtlen IM és HR PCA betegek esetében az SBRT értéke még nem állapítható meg. A FLAME vizsgálat kimutatta, hogy a standardnál magasabb BED előfeltétele az optimális bDFS-nek. Ezenkívül az SBRT biopszia utáni eredmények dózis-válasz összefüggésre utalnak, és a 40 Gy feletti dózisszintek jobb eredménnyel járnak. Ezért ezeknél a betegeknél valószínűleg nagyobb dózisú SBRT-re van szükség. Egy közelmúltbeli metaanalízis azt sugallja, hogy az SBRT-ben megnövekedett frakcióméretek csökkennek. Tehát továbbra is az a kérdés, hogy az SBRT dózisemelése valóban javítja-e a kezelés eredményét.

A teljes prosztatára kiterjedő standard SBRT esetén a dózisemelés 40 Gy-ra korlátozódik az elfogadhatatlan toxicitás miatt. A FLAME-val összhangban elvégeztük a Hypo-FLAME vizsgálatot, amely az SBRT fokális dóziseszkalációját vizsgálta. A II. fázisú Hypo-FLAME vizsgálatban 100 IM vagy HR PCA-ban szenvedő beteget kezeltek SBRT 35Gy-vel heti 5 részletben a teljes prosztatára, 50 Gy-ig terjedő fokális erősítéssel. Az elsődleges végpont akut toxicitási arányok alacsonyak voltak, és hasonlóak a standard SBRT-hez, ami azt jelzi, hogy ez az ütemezés biztonságosan alkalmazható. Mivel ez egy II. fázisú vizsgálat volt, nem lehet következtetéseket levonni az onkológiai kimenetelre vonatkozóan.

A teljes kezelési idő (OTT) lerövidítésének szerepe van az SBRT hatékonyságában, és 5 frakciót minden második napon szállítanak ki, ami nemzetközileg elfogadott. Ezért elindítottuk a II. fázisú Hypo-FLAME 2.0 vizsgálatot, megvizsgálva a Hypo-FLAME ütemterv OTT-jének 29 napról 15 napra történő csökkentésének megvalósíthatóságát, elsődleges végpontként az akut toxicitás mellett. A vizsgálat befejeződött, és az elsődleges végpont első elemzése alacsony toxicitási értékeket mutat, jóval a várt tartományban. Az elemzést várhatóan 2022 végéig benyújtjuk publikálásra.

Jelenleg nem ismert, hogy a Hypo-FLAME kezelési rend onkológiai hatékonysága a kedvezőtlen IM és HR prosztatarák kezelésének színvonalához képest milyen. Ezért egy Fázis III-as multicentrikus randomizált vizsgálatot fogunk végezni, amelyben 484, kedvezőtlen IM vagy HR PCA-val rendelkező beteget randomizálunk az alábbiak szerint:

1. Standard kezelés; közepesen hipofrakcionált sugárterápia 62 Gy 20 frakcióban 3,1Gy
2. Kísérleti kezelés; SBRT 5x7Gy izotoxikus integrált fókuszerősítéssel akár 50 Gy-ig (Hypo-FLAME).