Laserová terapie s nízkým výkonem jako prevence orální mukozitidy a orofaryngeální bolesti u pacientů podstupujících alogenetickou HSCT

Toto je fáze III, dvojitě zaslepená, randomizovaná studie, která bude používat nízkovýkonový laser k prevenci orální mukozitidy a orofaryngeální bolesti ve dvou protokolech s různou dozimetrií (rozdělených do skupiny A a skupiny B).

Skupiny budou složeny z pacientů hodnocených v Odontologické sekci INCA na základě doporučení onko-hematologického týmu v ústavu. Po potvrzení kritérií způsobilosti budou pacienti pozváni k účasti na výzkumu mezi obdobím zubní konzultace před hodnocením HSCT a hospitalizací pro kondicionování HSCT a TCLE bude aplikováno podle Průvodce správnou klinickou praxí a národními etickými předpisy. . TCLE musí být aplikován před D-7 nebo na D-7 (začátek kondicionování). Randomizace (jednoduchá) bude po zařazení do studie provedena v permutovaných blocích pomocí programu REDCap® členem nezaslepeného týmu.

Zubní hodnocení před HSCT bude podle institucionální rutiny sestávat z: intraorálního fyzikálního vyšetření provedeného zubním chirurgem (hlavním výzkumníkem nebo jiným jím určeným), radiografického vyšetření (panoramatické radiografie) a zubního ošetření před HSCT (např. : řešení infekcí sliznice dutiny ústní; odstranění zdrojů traumatu; šupinatění a hoblování kořenů zubů se 4-5 mm periodontální kapsou; obnova drobných kariézních lézí; úprava nebo výměna defektních náhrad; endodontické ošetření kariézních lézí s postižením pulpy, asymptomatická periapická léze < 1 mm; extrakce zubů s abscesy, periapikální léze ≥ 1 mm nebo periodontální kapsa ≥ 6 mm, furkační léze, pohyblivost ≥ 2 mm, částečně prořezané zuby, zbytky kořenů, intraoseální léze, abnormality, jako je vstřebávání kořenů, špatně přizpůsobené protézy nebo jejich odstranění) .

Účast ve studii bude ukončena dnem „odběru“ kostní dřeně. Po tomto datu bude účastníkům, kteří se dostaví s orální mukozitidou, poskytnuta standardní léčba podle rutiny nemocnice a budou sledováni až do vyřešení události (Podrobnosti v sekci „Léčba orální mukozitidy“).

Protokol profylaktické laserové terapie s nízkým výkonem

• Aplikaci nízkovýkonového laseru bude provádět stomatochirurg (hlavní výzkumník nebo jiný jím určený) ve všední dny počínaje prvním dnem kondicionování (D-7) a konče dnem „seber zub ". dřeň“ (pacient má 500 neutrofilů po tři po sobě jdoucí dny, třetí po sobě jdoucí den je považován za záchyt), který se vyskytuje v průměru mezi D+14 a D+21;
• Při extraorální aplikaci bude ošetřovanou oblastí oboustranný karotický trojúhelník, ohraničený horním bříškem omohyoidu, zadním břichem digastrického a předním okrajem m. sternocleidomastoideus.
• Při intraorální aplikaci budou ošetřované oblasti ústní sliznice: pravá a levá bukální sliznice, dolní a horní ret, horní a dolní labiální sliznice, pravý a levý laterální okraj jazyka, jazykové břicho, bukální dno a měkké patro.
• Ke zhodnocení stavu zařízení bude každý týden používán měřič výkonu (Handheld Laser Power Meeter (RoHS).
• Laserové ukazovátko bude dezinfikováno 70% lihovým roztokem, potaženo PVC fólií a dezinfikováno 70% lihovým roztokem. Po aplikaci laseru bude PVC fólie odstraněna a zlikvidována a následně provedena nová dezinfekce přístroje 70% lihovým roztokem;
• Pacienti a zubní lékaři budou používat ochranné brýle, pro individuální použití, s totálním blokováním světla při aplikaci laseru, které budou před a po použití také dezinfikovány 70% alkoholovým roztokem;
• Zubní lékaři odpovědní za aplikaci LBP budou předem vyškoleni;
• Pacienti a zubní lékaři odpovědní za hodnocení pacientů budou ke studii zaslepeni, to znamená, že nebudou vědět, jakou léčbu pacient dostane. Krok vyhodnocení mukositidy (zaslepený tým) musí proběhnout před krokem aplikace laseru (nezaslepený tým).

Protokol ústní hygieny během HSCT Pacienti budou instruováni, aby prováděli ústní hygienu po každém jídle, pevném nebo tekutém, po probuzení a před spaním. V případech výhradního použití TPN budou pacienti poučeni, aby si čistili zuby třikrát denně. Ústní hygiena bude prováděna denně, od D-7 do odběru dřeně, měkkým nebo extra měkkým kartáčkem a fluoridovou zubní pastou.

Pacienti budou instruováni, aby prováděli výplachy úst 0,12% roztokem chlorhexidin diglukonátu, nealkoholickým roztokem, dvakrát denně, od D-7, dokud se dřeň nezachytí.

Nemocnice bude pacientům běžně poskytovat soupravu pro ústní hygienu (zubní kartáček a pastu), 0,12% roztok chlorhexidin diglukonátu.

Budou zváženy známky plísňové infekce, charakteristika pseudomembranózní a erytematózní kandidózy popsané Neville et al., (2016), kde se pseudomembranózní kandidóza projevuje ve formě bílých, změklých, oddělitelných plaků, zatímco erytematózní je znázorněna jako červená skvrny. Od diagnózy mykotické infekce budou pacienti léčeni podle oborové rutiny a lékařského předpisu.

Virové infekce budou ty, které se prezentují jako mnohočetné malé a erytematózní papuly, které tvoří skupiny váčků naplněných tekutinou, které praskají a tvoří vředy, které pak do 2 dnů tvoří krusty, charakterizující obraz herpes simplex. Od diagnózy virové infekce budou pacienti léčeni podle oborové rutiny a lékařského předpisu.

Hodnocení orální mukozitidy Hodnocení orální mukozitidy bude prováděno denně ve všední dny, od D-7 do uchycení dřeně, nevidomým sub-zkoušejícím, zubním chirurgem, dříve určeným hlavním výzkumníkem, prostřednictvím intraorálního fyzikálního vyšetření. Od prvního dne hodnocení budou pořizovány týdenní intraorální fotografie.

Pro hodnocení orální mukozitidy budou použity škály WHO a OMAS. Hodnotící škála mukozitidy WHO se skládá z: stupně 0, pacient nemá vředy ani erytém v ústní sliznici; stupeň 1, pacient nemá vředy, ale má erytém; stupeň 2, pacient má vředy v ústech, ale zvládá přijímat pevnou stravu a tekutiny; 3. stupně má pacient vředy v ústech, ale je schopen přijímat pouze tekutou stravu a ve 4. stupni má pacient vředy v ústech a není schopen přijímat pevnou stravu a tekutiny.

Na škále OMAS se bodují anatomické struktury (horní a dolní rty, pravá a levá bukální sliznice, pravá a levá strana jazyka, hřbet a břicho jazyka, dno úst, tvrdé a měkké patro) podle oblasti ulcerace a pseudomembrány pomocí zubního milimetrového pravítka (0: chybí; 1: 1 cm²; 2: 1 až 3 cm² a 3: 3 cm²) a erytém (0: chybí; 1: střední a 2: těžký). Bude tedy proveden denní výpočet součtu váženého průměru ulcerované plochy a intenzity erytému (MP=2,5 x [(∑ui : 3 x Nu )+ (∑ei: 2 x Ne)], kde ∑ui = součet ulcerované plochy, Nu= počet ulcerovaných ploch, ∑ei= součet intenzity erytému a Ne= počet ploch s erytémem.

Léčba orální mukozitidy Od diagnózy orální mukozitidy budou pacienti dostávat terapeutický protokol laserové terapie v lézích a budou pokračovat v profylaktické léčbě v ostatních oblastech. Slepý stomatolog (hodnotitel) určí okamžik přechodu z profylaktického na terapeutický laser podle vyhodnocení mukositidy. Krok hodnocení dutiny ústní (zaslepený tým) předchází kroku aplikace laseru (nezaslepený tým). Protokol se bude skládat z každodenních aplikací (týdenní pracovní dny), dokud se léze nevyřeší, s laserovou diodou Indium-Gallium-Aluminium Phosphide (InGaAlP), DMC, São Carlos, São Paulo, Brazílie, s radiační emisí v oblasti červené světlo elektromagnetického spektra s 660nm, s výkonem 100mW, plocha paprsku 0,09842 cm², 2J, 20,32J / cm².

Hodnocení bolesti Hodnocení bolesti v dutině ústní bude provádět denně, ve všední dny, od D-7 do odběru kostní dřeně, nevidomým dílčím řešitelem, zubním chirurgem, dříve určeným hlavním řešitelem, podle stupnice CTCAE v5.0, která ji klasifikuje jako stupeň 1 (mírný), stupeň 2 (střední) s určitým omezením denních aktivit a stupeň 3 (závažný) s omezením sebeobsluhy v každodenních činnostech.

Hodnocení bolesti v orofaryngu bude prováděno denně, ve všední dny, od D-7 až do odběru míchy, slepým dílčím řešitelem, zubním chirurgem, dříve určeným hlavním výzkumníkem, podle stupnice CTCAE v5. 0, který ji klasifikuje jako stupeň 1 (mírná bolest), stupeň 2 (střední bolest; změněný perorální příjem; žádné užívání narkotik; se zahájením lokálních analgetik) a stupeň 3 (silná bolest; závažná změna příjmu potravy/polykání; zahájení užívání narkotik; vyžaduje parenterální výživu ).

Stupnice CTCAE v5.0 bude spojena se skóre bolesti vizuální analogové škály, kde hodnota 0 odpovídá nepřítomnosti bolesti a 10, nejhorší představitelné bolesti (obrázek 2). Bude uvažováno: Absence bolesti (nula); od 1 do 2 ekvivalentů mírné bolesti; od 3 do 7 střední bolest; a od 8 do 10 silná bolest. Pacienti budou léčeni podle běžného a lékařského předpisu daného sektoru.

Hodnocení dysfagie Hodnocení dysfagie bude prováděno denně, ve všední dny, od D-7 až do připojení kostní dřeně, nevidomým dílčím zkoušejícím, zubním chirurgem, dříve určeným hlavním výzkumníkem, podle stupnice CTCAE v5.0. Budou klasifikovány jako: Absence dysfagie (asymptomatická a schopná jíst běžnou stravu); Stupeň 1 (symptomatický, schopný jíst běžnou stravu); 2. stupeň (symptomatický se změnou stravy); 3. stupeň (těžce změněné polykání; krmení TPN); Stupeň 4 (Život ohrožující následky; indikován urgentní zásah); a 5. stupeň (smrt). Pacienti budou léčeni podle běžného a lékařského předpisu daného sektoru.

Vyhodnocení užívání totální parenterální výživy Vyhodnotí se přítomnost či nepřítomnost TPN a v případech, kdy je předepsána, se zaznamená datum jejího nástupu do odběru dřeně.

Hodnocení užívání opioidů Bude hodnocena přítomnost nebo ne kontinuální předepisování opioidů pro dutinu ústní/orofarynx, dokud se dřeň neuchytí. V případech, kdy existuje předpis, bude zaznamenáno datum zahájení, látka a dávkování. Preskripce bude provedena podle běžného a lékařského předpisu daného odvětví.

Sběr dat Data, která nás zajímají, budou shromažďována z fyzických záznamů a elektronických systémů instituce prostřednictvím standardizovaných formulářů a budou zahrnuta do REDCap®, systému elektronického sběru dat, ve formulářích přizpůsobených pro tento výzkumný projekt.

Ve formuláři klinického hodnocení 1 (příloha 1) budou zaznamenány údaje týkající se věku (v letech), data narození, pohlaví (žena a muž), základního onemocnění, přidružených komorbidit, data hospitalizace pro HSCT, kondičního protokolu, data zahájení kondicionování , datum HSCT, datum odběru dřeně, délka pobytu během HSCT (s ohledem na zahájení kondicionování) a léky předepsané pro profylaxi GVHD.

Ve formuláři klinického hodnocení 2 (příloha 2) údaje týkající se hodnocení mukozitidy WHO a OMAS, vizuální analogová stupnice pro bolest v dutině ústní a orofaryngu, stupnice CTCAE v5.0 pro bolest v dutině ústní, orofaryngu a dysfagii , TPN a užívání opioidů.