Terapia laser a bassa potenza come prevenzione della mucosite orale e del dolore orofaringeo in pazienti sottoposti a trapianto di cellule staminali emopoietiche allogenetiche

Si tratta di uno studio randomizzato di fase III, in doppio cieco, che utilizzerà laser a bassa potenza per prevenire la mucosite orale e il dolore orofaringeo in due protocolli con diversa dosimetria (divisi in Gruppo A e Gruppo B).

I gruppi saranno composti da pazienti valutati nella Sezione di Odontoiatria dell'INCA, sulla base delle segnalazioni del team di Onco-Ematologia dell'istituto. Dopo aver confermato i criteri di ammissibilità, i pazienti saranno invitati a partecipare alla ricerca tra il periodo della consultazione odontoiatrica di valutazione pre-HSCT e il ricovero per condizionamento HSCT, e il TCLE sarà applicato secondo la Guida alle Buone Pratiche Cliniche e le normative etiche nazionali . Il TCLE deve essere applicato prima del D-7 o al D-7 (inizio del condizionamento). La randomizzazione (semplice) verrà eseguita in blocchi permutati utilizzando il programma REDCap®, dopo l'inclusione nello studio, da un membro del team non in cieco.

La valutazione dentale pre-HSCT, secondo la routine istituzionale, consisterà in: esame fisico intraorale eseguito da un chirurgo dentale (ricercatore principale o altro da lui designato), esame radiografico (radiografia panoramica) e trattamento dentale pre-HSCT (ad esempio : risoluzione delle infezioni della mucosa orale; rimozione di fonti di trauma; detartrasi e levigatura radicolare di denti con tasca parodontale di 4-5 mm; restauro di lesioni cariose minori; aggiustamento o sostituzione di restauri difettosi; trattamento endodontico di lesioni cariose con coinvolgimento pulpare, lesione periapicale asintomatica <1 mm; estrazione di denti con ascessi, lesione periapicale ≥ 1 mm, o tasca parodontale ≥ 6 mm, lesione della forcazione, mobilità ≥ 2 mm, denti parzialmente erotti, residui radicolari, lesioni intraossee, anomalie come riassorbimento radicolare; protesi adattate in modo inadeguato o adattate alla rimozione) .

La partecipazione allo studio terminerà alla data del “prelievo” del midollo osseo. Dopo tale data, i partecipanti che si presentano con mucosite orale riceveranno un trattamento standard secondo la routine ospedaliera e saranno seguiti fino alla risoluzione dell'evento (Maggiori dettagli nella sezione "Trattamento della mucosite orale").

Protocollo profilattico di terapia laser a bassa potenza

• L'applicazione del laser a bassa potenza verrà eseguita da un chirurgo dentale (ricercatore principale o altro da lui designato), nei giorni feriali, a partire dal primo giorno di condizionamento (D-7) e terminando il giorno di "presa del dente" ". midollo" (il paziente presenta 500 neutrofili per tre giorni consecutivi, essendo considerato il terzo giorno consecutivo la cattura), che si verifica mediamente tra D+14 e D+21;
• Nell'applicazione extraorale la regione trattata sarà il triangolo carotideo bilaterale, limitato dal ventre superiore dell'omoioideo, ventre posteriore del digastrico e dal margine anteriore del muscolo sternocleidomastoideo.
• Nell'applicazione intraorale, le regioni trattate della mucosa orale saranno: mucosa buccale destra e sinistra, labbro inferiore e superiore, mucosa labiale superiore e inferiore, bordo laterale destro e sinistro della lingua, ventre linguale, pavimento buccale e palato molle.
• Un misuratore di potenza (misuratore di potenza laser portatile (RoHS) verrà utilizzato settimanalmente per valutare le condizioni del dispositivo.
• Il puntatore laser verrà disinfettato con soluzione alcolica al 70%, rivestito con pellicola in PVC e disinfettato con soluzione alcolica al 70%. Dopo l'applicazione del laser, la pellicola in PVC verrà rimossa ed eliminata, quindi verrà effettuata una nuova disinfezione con soluzione alcolica al 70% del dispositivo;
• I pazienti e gli odontoiatri utilizzeranno occhiali protettivi, ad uso individuale, con blocco totale della luce durante l'applicazione del laser, che verranno inoltre disinfettati con una soluzione alcolica al 70% prima e dopo l'uso;
• I dentisti responsabili dell'applicazione del LBP saranno precedentemente formati;
• I pazienti e i dentisti responsabili della valutazione dei pazienti saranno accecati dallo studio, cioè non sapranno quale trattamento riceverà il paziente. La fase di valutazione della mucosite (team in cieco) deve avvenire prima della fase di applicazione del laser (team non in cieco).

Protocollo di igiene orale durante il trapianto I pazienti verranno istruiti a eseguire l'igiene orale dopo tutti i pasti, solidi o liquidi, al risveglio e prima di andare a dormire. Nei casi di utilizzo esclusivo della TPN, i pazienti verranno istruiti a lavarsi i denti tre volte al giorno. L'igiene orale verrà effettuata quotidianamente, dal D-7 alla presa del midollo, con uno spazzolino morbido o extra morbido e dentifricio al fluoro.

I pazienti verranno istruiti a eseguire collutori con una soluzione di clorexidina digluconato allo 0,12%, una soluzione analcolica, due volte al giorno, da D-7 fino a quando il midollo non prende piede.

Il kit per l'igiene orale (spazzolino e dentifricio), soluzione di clorexidina digluconato allo 0,12%, verrà fornito di routine ai pazienti dall'ospedale.

Verranno presi in considerazione i segni di infezione fungina, le caratteristiche della candidosi pseudomembranosa ed eritematosa descritte da Neville et al., (2016), dove la candidosi pseudomembranosa si presenta sotto forma di placche bianche, ammorbidite, staccabili, mentre quella eritematosa si presenta come rossa macchie. Dalla diagnosi di infezione fungina, i pazienti verranno trattati secondo la routine del settore e la prescrizione medica.

Le infezioni virali saranno quelle che si presentano come papule multiple piccole ed eritematose, che formano gruppi di vescicole piene di liquido, che si rompono formando ulcere, che poi formano croste nel giro di 2 giorni, caratterizzando così un quadro di herpes simplex. Dalla diagnosi di infezione virale, i pazienti verranno trattati secondo la routine del settore e la prescrizione medica.

Valutazione della mucosite orale La valutazione della mucosite orale sarà effettuata quotidianamente nei giorni feriali, dal D-7 fino all'attaccamento del midollo, da un sub-investigatore cieco, chirurgo dentale, precedentemente designato dal ricercatore principale, attraverso esame fisico intraorale. A partire dal primo giorno di valutazione verranno scattate fotografie intraorali settimanali.

Per la valutazione della mucosite orale verranno utilizzate le scale WHO e OMAS. La scala di valutazione della mucosite dell'OMS è composta da: grado 0, il paziente non presenta ulcere o eritemi della mucosa orale; grado 1, il paziente non presenta ulcere, ma presenta eritema; grado 2, il paziente presenta ulcere alla bocca, ma riesce a ingerire cibi solidi e liquidi; grado 3, il paziente ha ulcere alla bocca, ma è in grado di ingerire solo cibi liquidi e nel grado 4, il paziente ha ulcere alla bocca e non è in grado di ingerire cibi solidi e liquidi.

Nella scala OMAS, le strutture anatomiche (labbra superiori e inferiori, mucosa buccale destra e sinistra, lati destro e sinistro della lingua, dorso e ventre della lingua, pavimento della bocca, palato duro e molle) vengono valutate in base all'area di ulcerazioni e pseudomembrane, con l'ausilio di un righello millimetrico dentale (0: assente; 1: 1 cm²; 2: da 1 a 3 cm² e 3: 3 cm²) ed eritema (0: assente; 1: moderato e 2: grave). Pertanto, verrà effettuato il calcolo giornaliero della somma della media ponderata dell'area ulcerata e dell'intensità dell'eritema (MP=2,5 x [(∑ui : 3 x Nu )+ (∑ei: 2 x Ne)], dove ∑ui = somma dell'area ulcerata, Nu= numero delle aree ulcerate, ∑ei= somma dell'intensità dell'eritema e Ne= numero delle aree con eritema.

Trattamento della mucosite orale Dalla diagnosi di mucosite orale, i pazienti riceveranno il protocollo terapeutico di laserterapia nelle lesioni, e continueranno a ricevere la profilassi nelle altre regioni. Sarà l'odontoiatra cieco (il valutatore) a definire il momento del passaggio dal laser profilattico a quello terapeutico, in base alla valutazione della mucosite. La fase di valutazione della cavità orale (team in cieco) precede la fase di applicazione del laser (team non in cieco). Il protocollo consisterà in applicazioni giornaliere (giorni lavorativi settimanali), fino alla risoluzione delle lesioni, con un diodo laser Indio-Gallio-Alluminio Fosfuro (InGaAlP), DMC, San Carlos, San Paolo, Brasile, con emissione di radiazioni nella regione rossa luce dello spettro elettromagnetico con 660 nm, con potenza di 100 mW, area del fascio di 0,09842 cm², 2J, 20,32J/cm².

Valutazione del dolore La valutazione del dolore nella cavità orale sarà eseguita quotidianamente, nei giorni feriali, dal G-7 fino al prelievo del midollo, da un sub-investigatore cieco, chirurgo dentale, precedentemente designato dal ricercatore principale, secondo la scala CTCAE v5.0 che la classifica come grado 1 (lieve), grado 2 (moderato) con qualche limitazione delle attività quotidiane e grado 3 (grave) con limitazione della cura di sé nelle attività quotidiane.

La valutazione del dolore nell'orofaringe sarà eseguita quotidianamente, nei giorni feriali, dal G-7 fino al prelievo del midollo spinale, da un sub-investigatore cieco, chirurgo dentale, precedentemente designato dal ricercatore principale, secondo la scala CTCAE v5. 0, che lo classifica come Grado 1 (dolore lieve), Grado 2 (dolore moderato; alterata assunzione orale; nessun uso di narcotici; iniziato con analgesici topici) e Grado 3 (dolore forte; alimentazione/deglutizione gravemente alterata; iniziato l'assunzione di narcotici; richiede nutrizione parenterale). ).

Alla scala CTCAE v5.0 verranno associati i punteggi del dolore della Visual Analog Scale, dove un valore pari a 0 corrisponde all'assenza di dolore e 10, il peggior dolore immaginabile (Immagine 2). Verranno considerati: Assenza di dolore (zero); da 1 a 2 equivalente ad un lieve dolore; da 3 a 7 dolore moderato; e dalle 8 alle 10, forte dolore. I pazienti saranno trattati secondo la routine del settore e la prescrizione medica.

Valutazione della disfagia La valutazione della disfagia verrà eseguita quotidianamente, nei giorni feriali, dal D-7 fino all'attaccamento del midollo, da un sub-investigatore cieco, chirurgo dentale, precedentemente designato dal ricercatore principale, secondo la scala CTCAE v5.0. Saranno classificati come: Assenza di disfagia (asintomatici e in grado di seguire una dieta regolare); Grado 1 (sintomatico, in grado di seguire una dieta regolare); Grado 2 (sintomatico con cambiamento nella dieta); Grado 3 (deglutizione gravemente alterata; alimentazione TPN); Grado 4 (conseguenze pericolose per la vita; indicato intervento urgente); e Grado 5 (morte). I pazienti saranno trattati secondo la routine del settore e la prescrizione medica.

Valutazione dell'utilizzo della nutrizione parenterale totale Verrà valutata la presenza o meno della nutrizione parenterale totale e, nei casi in cui venga prescritta, verrà registrata la data della sua insorgenza fino al prelievo del midollo.

Valutazione uso oppioidi Verrà valutata la presenza o meno di prescrizione continuativa di oppioidi per il cavo orale/orofaringe, fino alla presa del midollo. Nei casi in cui è presente una prescrizione, verranno registrate la data di inizio, la sostanza e il dosaggio. La prescrizione verrà effettuata secondo la routine del settore e la prescrizione medica.

Raccolta dei dati I dati di interesse saranno raccolti dai registri fisici e dai sistemi elettronici dell'istituzione, attraverso moduli standardizzati e saranno inclusi in REDCap®, un sistema elettronico di raccolta dati, in moduli personalizzati per questo progetto di ricerca.

Nel modulo di valutazione clinica 1 (Appendice 1) verranno registrati i dati riguardanti età (in anni), data di nascita, sesso (femminile e maschile), malattia di base, comorbidità associate, data di ricovero per HSCT, protocollo di condizionamento, data di inizio condizionamento , data del trapianto, data del prelievo midollare, durata della degenza durante il trapianto (considerando l'inizio del condizionamento) e farmaci prescritti per la profilassi della GVHD.

Nel modulo di valutazione clinica 2 (Appendice 2), dati riferiti alle valutazioni della mucosite da parte dell'OMS e OMAS, scala analogica visiva per il dolore del cavo orale e dell'orofaringe, scala CTCAE v5.0 per il dolore del cavo orale, dell'orofaringe e della disfagia , TPN e uso di oppioidi.