Laveffekt laserterapi som forebyggelse af oral mucositis og oropharyngeal smerte hos patienter, der gennemgår allogenetisk HSCT

Dette er en fase III, dobbeltblind, randomiseret undersøgelse, der vil bruge laveffektlaser til at forhindre oral mucositis og oropharyngeal smerte i to protokoller med forskellig dosimetri (opdelt i gruppe A og gruppe B).

Grupperne vil være sammensat af patienter, der er evalueret i Odontologisk afdeling af INCA, baseret på henvisninger fra Onko-hæmatologisk team på institutionen. Efter bekræftelse af berettigelseskriterierne vil patienter blive inviteret til at deltage i forskningen mellem perioden med tandkonsultation før HSCT-evaluering og hospitalsindlæggelse for HSCT-konditionering, og TCLE vil blive anvendt i henhold til Good Clinical Practices Guide og de nationale etiske regler . TCLE skal påføres før D-7 eller ved D-7 (begyndelsen af ​​konditionering). Randomisering (simpel) vil blive udført i permuterede blokke ved hjælp af REDCap®-programmet, efter inklusion i undersøgelsen, af et medlem af det ikke-blindede team.

Den præ-HSCT tandevaluering vil i henhold til den institutionelle rutine bestå af: intraoral fysisk undersøgelse udført af en tandkirurg (hovedforsker eller en anden udpeget af ham), røntgenundersøgelse (panoramisk radiografi) og præ-HSCT tandbehandling (f.eks. : opløsning af infektioner i mundslimhinden; fjernelse af traumekilder; afskalning og rodplaning af tænder med 4-5 mm parodontallomme; restaurering af mindre karieslæsioner; justering eller udskiftning af defekte restaureringer; endodontisk behandling af karieslæsioner med pulpainvolvering, asymptomatisk periapikal læsion <1 mm; udtrækning af tænder med bylder, periapikal læsion ≥1 mm eller periodontal lomme ≥6 mm, furkationslæsion, mobilitet ≥2 mm, delvist frembrudte tænder, rodrester, intraossøse læsioner, abnormiteter såsom rodresorption; dårligt tilpassede eller fjernelse af proteser) .

Deltagelse i undersøgelsen slutter på datoen for "tagning" af knoglemarven. Efter denne dato vil deltagere, der melder sig med mundslimhindebetændelse, modtage standardbehandling i henhold til hospitalets rutine og vil blive fulgt op, indtil hændelsen er afklaret (flere detaljer i afsnittet "Behandling af mundslimhindebetændelse").

Profylaktisk laveffekt laserterapi protokol

• Påføringen af ​​laveffektlaseren vil blive udført af en tandkirurg (hovedforsker eller en anden udpeget af ham), på hverdage, startende på den første konditioneringsdag (D-7) og slutter på dagen for "tag tanden ". marv" (patienten præsenterer 500 neutrofiler i tre på hinanden følgende dage, hvor den tredje dag i træk betragtes som fangsten), hvilket sker i gennemsnit mellem D+14 og D+21;
• I den ekstraorale applikation vil den behandlede region være den bilaterale carotis-trekant, begrænset af den øvre mave af omohyoid, posterior mave af digastric og af den forreste margin af sternocleidomastoidmuskelen.
• Ved den intraorale applikation vil de behandlede områder af mundslimhinden være: højre og venstre mundslimhinde, under- og overlæbe, øvre og nedre labial slimhinde, højre og venstre sidekant af tungen, lingual mave, mundbund og blød gane.
• En strømmåler (Handheld Laser Power Meeter (RoHS) vil blive brugt ugentligt til at vurdere enhedens forhold.
• Lasermarkøren vil blive desinficeret med en 70% alkoholisk opløsning, belagt med en PVC-film og desinficeret med en 70% alkoholisk opløsning. Efter påføring af laseren vil PVC-filmen blive fjernet og kasseret, og derefter udføres en ny desinfektion med 70% alkoholisk opløsning af enheden;
• Patienter og tandlæger vil bruge beskyttelsesbriller til individuel brug med total lysblokering under laserpåføring, som også vil blive desinficeret med en 70 % alkoholopløsning før og efter brug;
• De tandlæger, der er ansvarlige for at anvende LBP, vil være tidligere uddannet;
• Patienter og tandlæger, der er ansvarlige for at evaluere patienter, vil blive blindet for undersøgelsen, det vil sige, at de ikke ved, hvilken behandling patienten vil modtage. Trinnet til evaluering af slimhindebetændelse (blindet hold) skal finde sted før laserpåføringstrinnet (ikke-blindet hold).

Mundhygiejneprotokol under HSCT Patienter vil blive instrueret i at udføre mundhygiejne efter alle måltider, faste eller flydende, ved opvågning og før de går i seng. I tilfælde af eksklusiv brug af TPN vil patienterne blive instrueret i at børste deres tænder tre gange om dagen. Mundhygiejne vil blive udført dagligt, fra D-7 til indtagelse af medulla, med en blød eller ekstra blød børste og fluortandpasta.

Patienterne vil blive instrueret i at udføre mundskyllevand med en 0,12 % klorhexidindigluconatopløsning, en ikke-alkoholholdig opløsning, to gange dagligt, fra D-7, indtil marven tager fat.

Mundhygiejnesættet (tandbørste og tandpasta), 0,12 % klorhexidindigluconatopløsning vil rutinemæssigt blive leveret af hospitalet til patienterne.

Tegn på svampeinfektion vil blive overvejet, karakteristika ved pseudomembranøs og erytematøs candidiasis beskrevet af Neville et al., (2016), hvor pseudomembranøs candidiasis præsenterer sig i form af hvide, blødgjorte, aftagelige plaques, mens den erytematøse er vist som rød pletter. Fra diagnosticering af svampeinfektion vil patienter blive behandlet efter sektorens rutine og lægeordination.

Virale infektioner vil være dem, der præsenterer sig selv som flere små og erytematøse papler, som danner grupper af vesikler fyldt med væske, som brister, danner sår, som så danner skorper inden for 2 dage, og dermed karakteriserer et billede af herpes simplex. Fra diagnosen virusinfektion vil patienter blive behandlet efter sektorens rutine og lægeordination.

Evaluering af mundslimhindebetændelse Evalueringen af ​​mundslimhindebetændelse vil blive udført dagligt på hverdage, fra D-7 indtil marvtilhæftning, af en blind underforsker, tandkirurg, tidligere udpeget af hovedforskeren, gennem intraoral fysisk undersøgelse. Ugentlige intraorale fotografier vil blive taget fra den første dag af evalueringen.

WHO- og OMAS-skalaerne vil blive brugt til evaluering af oral mucositis. WHO mucositis vurderingsskalaen består af: grad 0, patienten har ikke sår eller erytem i mundslimhinden; grad 1, patienten har ikke sår, men har erytem; grad 2, patienten har mundsår, men formår at indtage fast føde og væsker; grad 3 har patienten mundsår, men er i stand til kun at indtage flydende fødevarer og i grad 4 har patienten mundsår og er ude af stand til at indtage fast føde og væske.

På OMAS-skalaen bedømmes de anatomiske strukturer (over- og underlæber, højre og venstre mundslimhinde, højre og venstre tungeside, ryg og mave af tungen, mundbund, hårde og bløde ganer) efter arealet af ulcerationer og pseudomembraner ved hjælp af en dental millimeterlineal (0: fraværende; 1: 1cm²; 2: 1 til 3cm² og 3: 3cm²) og erytem (0: fraværende; 1: Moderat og 2: Alvorlig). Således vil den daglige beregning af summen af ​​det vægtede gennemsnit af ulcerationsområdet og erytemintensiteten blive udført (MP=2,5 x [(∑ui : 3 x Nu )+ (∑ei: 2 x Ne)], hvor ∑ui = summen af ​​ulcereret areal, Nu= antal ulcererede områder, ∑ei= summen af ​​erytemintensitet og Ne= antal områder med erytem.

Behandling af mundslimhindebetændelse Fra diagnosen mundslimhindebetændelse vil patienterne modtage den terapeutiske laserterapiprotokol i læsionerne, og vil fortsat modtage den profylaktiske i de øvrige regioner. Den blinde tandlæge (evaluatoren) er den, der vil definere tidspunktet for skiftet fra den profylaktiske til den terapeutiske laser, ifølge evalueringen af ​​slimhinden. Trinnet til vurdering af mundhulen (blindet hold) går forud for laserpåføringstrinnet (ikke-blindet hold). Protokollen vil bestå af daglige applikationer (ugentlige arbejdsdage), indtil læsionerne er løst, med en Indium-Gallium-Aluminium Phosphide (InGaAlP) laserdiode, DMC, São Carlos, São Paulo, Brasilien, med strålingsemission i den røde region lys fra det elektromagnetiske spektrum med 660nm, med effekt på 100mW, stråleareal på 0,09842 cm², 2J, 20,32J/cm².

Smertevurdering Vurderingen af ​​smerter i mundhulen vil blive udført dagligt, på hverdage, fra D-7 indtil marven tages, af en blind underforsker, tandkirurg, tidligere udpeget af hovedforskeren i henhold til CTCAE-skalaen v5.0 som klassificerer det som grad 1 (mild), grad 2 (moderat) med en vis begrænsning af daglige aktiviteter og grad 3 (alvorlige) med begrænsning af egenomsorg i daglige aktiviteter.

Vurderingen af ​​smerter i oropharynx vil blive udført dagligt, på hverdage, fra D-7 til rygmarven tages, af en blind underforsker, tandkirurg, tidligere udpeget af hovedforskeren, ifølge CTCAE v5-skalaen. 0, som klassificerer det som grad 1 (mild smerte), grad 2 (moderat smerte; ændret oralt indtag; ingen brug af narkotika; med topikale analgetika påbegyndt) og grad 3 (alvorlige smerter; alvorligt ændret spisning/synkning; narkotika påbegyndt; kræver parenteral ernæring ).

CTCAE v5.0-skalaen vil være forbundet med smertescorerne på Visual Analog Scale, hvor en værdi på 0 svarer til fravær af smerte og 10, den værst tænkelige smerte (billede 2). Vil blive overvejet: Fravær af smerte (nul); fra 1 til 2 svarende til en mild smerte; fra 3 til 7 moderat smerte; og fra 8 til 10, stærke smerter. Patienterne vil blive behandlet efter sektorens rutine og lægeordination.

Dysfagi vurdering Dysfagi vurdering vil blive udført dagligt, på hverdage, fra D-7 indtil marv vedhæftning, af en blind sub-investigator, tandkirurg, tidligere udpeget af hovedforskeren, i henhold til CTCAE v5.0 skalaen. De vil blive klassificeret som: Fravær af dysfagi (asymptomatisk og i stand til at spise en almindelig diæt); Grad 1 (symptomatisk, i stand til at spise almindelig kost); Grad 2 (symptomatisk med ændring i kosten); Grad 3 (alvorligt ændret synkning; TPN-ernæring); Grad 4 (livstruende konsekvenser; akut indgriben indiceret); og 5. klasse (død). Patienterne vil blive behandlet efter sektorens rutine og lægeordination.

Evaluering af brugen af ​​total parenteral ernæring Tilstedeværelsen eller fraværet af TPN vil blive vurderet, og i tilfælde hvor det er ordineret, vil datoen for dets begyndelse indtil marven tages blive registreret.

Evaluering af opioidbrug Tilstedeværelsen eller ej af kontinuerlig ordination af opioider til mundhulen/oropharynx vil blive vurderet, indtil medulla tager fat. I de tilfælde, hvor der er en recept, vil startdato, stof og dosering blive registreret. Udskrivningen vil blive udført efter sektorens rutine og lægeordination.

Dataindsamling De relevante data vil blive indsamlet fra institutionens fysiske optegnelser og elektroniske systemer gennem standardiserede formularer og vil blive inkluderet i REDCap®, et elektronisk dataindsamlingssystem, i skræddersyede former til dette forskningsprojekt.

I det kliniske evalueringsskema 1 (bilag 1) vil der blive registreret data vedrørende alder (i år), fødselsdato, køn (kvinde og mand), underliggende sygdom, associerede komorbiditeter, indlæggelsesdato for HSCT, konditioneringsprotokol, konditioneringsstartdato , HSCT-dato, marvtagningsdato, opholdslængde under HSCT (i betragtning af starten af ​​konditionering) og lægemidler ordineret til GVHD-profylakse.

I det kliniske evalueringsskema 2 (bilag 2), data, der refererer til slimhinde-evalueringerne fra WHO og OMAS, visuel analogskala for smerter i mundhulen og oropharynx, CTCAE v5.0-skalaen for smerter i mundhulen, oropharynx og dysfagi , TPN og brug af opioider.