Thérapie au laser de faible puissance comme prévention de la mucite buccale et de la douleur oropharyngée chez les patients subissant une GCSH allogénétique

Il s'agit d'une étude randomisée de phase III, en double aveugle, qui utilisera un laser de faible puissance pour prévenir la mucite buccale et la douleur oropharyngée dans deux protocoles avec dosimétrie différente (divisée en groupe A et groupe B).

Les groupes seront composés de patients évalués dans la Section d'Odontologie de l'INCA, sur références de l'équipe d'Onco-Hématologie de l'établissement. Après avoir confirmé les critères d'éligibilité, les patients seront invités à participer à la recherche entre la période de consultation dentaire d'évaluation pré-HSCT et l'hospitalisation pour conditionnement HSCT, et le TCLE sera appliqué conformément au Guide des bonnes pratiques cliniques et aux réglementations éthiques nationales. . Le TCLE doit être appliqué avant le J-7 ou à J-7 (début du conditionnement). La randomisation (simple) sera réalisée en blocs permutés à l'aide du programme REDCap®, après inclusion dans l'étude, par un membre de l'équipe non aveugle.

L'évaluation dentaire pré-HSCT, selon la routine institutionnelle, comprendra : un examen physique intra-oral réalisé par un chirurgien dentiste (chercheur principal ou autre désigné par lui), un examen radiographique (radiographie panoramique) et un traitement dentaire pré-HSCT (par exemple : résolution des infections de la muqueuse buccale ; élimination des sources de traumatismes ; détartrage et surfaçage radiculaire des dents avec poche parodontale de 4-5 mm ; restauration des lésions carieuses mineures ; ajustement ou remplacement des restaurations défectueuses ; traitement endodontique des lésions carieuses avec atteinte pulpaire, lésion périapicale asymptomatique <1 mm ; extraction de dents avec abcès, lésion périapicale ≥1 mm ou poche parodontale ≥6 mm, lésion de furcation, mobilité ≥2 mm, dents partiellement sorties, restes radiculaires, lésions intra-osseuses, anomalies telles que résorption radiculaire ; prothèses mal ajustées ou retirées adaptées) .

La participation à l'étude se terminera à la date du « prélèvement » de la moelle osseuse. Après cette date, les participants qui présentent une mucite buccale recevront un traitement standard selon la routine de l'hôpital et seront suivis jusqu'à la résolution de l'événement (Plus de détails dans la section « Traitement de la mucite buccale »).

Protocole de thérapie laser prophylactique de faible puissance

• L'application du laser de faible puissance sera réalisée par un chirurgien dentiste (chercheur principal ou autre désigné par lui), en semaine, commençant le premier jour de conditionnement (J-7) et se terminant le jour de la « prise de dent ». ". moelle osseuse » (le patient présente 500 neutrophiles pendant trois jours consécutifs, le troisième jour consécutif étant considéré comme la capture), qui survient en moyenne entre J+14 et J+21 ;
• Dans l'application extra-orale, la région traitée sera le triangle carotidien bilatéral, limité par le ventre supérieur de l'omohyoïdien, le ventre postérieur du digastrique et par le bord antérieur du muscle sternocléidomastoïdien.
• Dans l'application intra-orale, les régions traitées de la muqueuse buccale seront : la muqueuse buccale droite et gauche, la lèvre inférieure et supérieure, la muqueuse labiale supérieure et inférieure, le bord latéral droit et gauche de la langue, le ventre lingual, le plancher buccal et le palais mou.
• Un wattmètre (Handheld Laser Power Meeter (RoHS) sera utilisé chaque semaine pour évaluer les conditions de l'appareil.
• Le pointeur laser sera désinfecté avec une solution alcoolique à 70%, enduit d'un film PVC et désinfecté avec une solution alcoolique à 70%. Après l'application du laser, le film PVC sera retiré et jeté, puis une nouvelle désinfection avec une solution alcoolique à 70 % de l'appareil sera effectuée ;
• Les patients et les dentistes utiliseront des lunettes de protection, à usage individuel, avec blocage total de la lumière lors de l'application du laser, qui seront également désinfectées avec une solution alcoolique à 70 % avant et après utilisation ;
• Les dentistes chargés d'appliquer la LBP seront préalablement formés ;
• Les patients et les dentistes chargés d'évaluer les patients ne connaîtront pas l'étude, c'est-à-dire qu'ils ne sauront pas quel traitement le patient recevra. L'étape d'évaluation de la mucite (équipe en aveugle) doit avoir lieu avant l'étape d'application du laser (équipe en aveugle).

Protocole d'hygiène bucco-dentaire pendant la HSCT Les patients seront invités à effectuer une hygiène bucco-dentaire après tous les repas, solides ou liquides, au réveil et avant de s'endormir. En cas d'utilisation exclusive du TPN, les patients seront invités à se brosser les dents trois fois par jour. L'hygiène bucco-dentaire sera réalisée quotidiennement, de J-7 jusqu'à la prise de la moelle, avec une brosse douce ou extra douce et un dentifrice fluoré.

Il sera demandé aux patients d'effectuer des bains de bouche avec une solution de digluconate de chlorhexidine à 0,12 %, une solution non alcoolisée, deux fois par jour, de J-7 jusqu'à ce que la moelle s'installe.

Le kit d'hygiène bucco-dentaire (brosse à dents et dentifrice), solution de digluconate de chlorhexidine à 0,12% sera systématiquement fourni par l'hôpital aux patients.

Les signes d'infection fongique seront pris en compte, les caractéristiques des candidoses pseudomembraneuses et érythémateuses décrites par Neville et al., (2016), où la candidose pseudomembraneuse se présente sous la forme de plaques blanches, ramollies et détachables, tandis que la candidose érythémateuse est représentée en rouge. des taches. A partir du diagnostic d'infection fongique, les patients seront traités selon la routine et la prescription médicale du secteur.

Les infections virales seront celles qui se présentent sous la forme de multiples petites papules érythémateuses, qui forment des groupes de vésicules remplies de liquide, qui se rompent, formant des ulcères, qui forment ensuite des croûtes en 2 jours, caractérisant ainsi une image d'herpès simplex. A partir du diagnostic d'infection virale, les patients seront traités selon la routine et la prescription médicale du secteur.

Évaluation de la mucite buccale L'évaluation de la mucite buccale sera réalisée quotidiennement en semaine, de J-7 jusqu'à l'attachement médullaire, par un sous-investigateur aveugle, chirurgien-dentiste, préalablement désigné par le chercheur principal, par le biais d'un examen physique intra-oral. Des photographies intra-orales hebdomadaires seront prises dès le premier jour d'évaluation.

Les échelles OMS et OMAS seront utilisées pour l'évaluation de la mucite buccale. L'échelle d'évaluation de la mucite de l'OMS comprend : le grade 0, le patient ne présente pas d'ulcères ni d'érythème au niveau de la muqueuse buccale ; grade 1, le patient n'a pas d'ulcères, mais a un érythème ; grade 2, le patient a des aphtes, mais parvient à ingérer des aliments solides et des liquides ; Au grade 3, le patient a des aphtes, mais est capable d'ingérer uniquement des aliments liquides et au grade 4, le patient a des aphtes et est incapable d'ingérer des aliments solides et des liquides.

Sur l'échelle OMAS, les structures anatomiques (lèvres supérieure et inférieure, muqueuse buccale droite et gauche, côtés droit et gauche de la langue, dos et ventre de la langue, plancher buccal, palais dur et mou) sont notées en fonction de la zone de ulcérations et pseudomembranes, à l'aide d'une règle millimétrique dentaire (0 : absent ; 1 : 1 cm² ; 2 : 1 à 3 cm² et 3 : 3 cm²) et érythème (0 : absent ; 1 : Modéré et 2 : Sévère). Ainsi, le calcul quotidien de la somme de la moyenne pondérée de la zone ulcérée et de l'intensité de l'érythème sera effectué (MP=2,5 x [(∑ui : 3 x Nu )+ (∑ei : 2 x Ne)], où ∑ui = somme des zones ulcérées, Nu= nombre de zones ulcérées, ∑ei= somme de l'intensité de l'érythème et Ne= nombre de zones érythémiques.

Traitement de la mucite buccale A partir du diagnostic de mucite buccale, les patients recevront le protocole de thérapie laser thérapeutique dans les lésions, et continueront à recevoir la prophylaxie dans les autres régions. Le dentiste aveugle (l'évaluateur) est celui qui définira le moment du passage du laser prophylactique au laser thérapeutique, en fonction de l'évaluation de la mucite. L'étape d'évaluation de la cavité buccale (équipe en aveugle) précède l'étape d'application du laser (équipe sans aveugle). Le protocole consistera en applications quotidiennes (jours ouvrables hebdomadaires), jusqu'à résolution des lésions, avec une diode laser au phosphure d'indium-gallium-aluminium (InGaAlP), DMC, São Carlos, São Paulo, Brésil, avec émission de rayonnement dans la région rouge lumière du spectre électromagnétique de 660 nm, avec une puissance de 100 mW, surface de faisceau de 0,09842 cm², 2J, 20,32J/cm².

Évaluation de la douleur L'évaluation de la douleur dans la cavité buccale sera réalisée quotidiennement, en semaine, de J-7 jusqu'au prélèvement de la moelle, par un sous-investigateur aveugle, chirurgien-dentiste, préalablement désigné par le chercheur principal, selon l'échelle CTCAE. v5.0 qui le classe en grade 1 (léger), grade 2 (modéré) avec une certaine limitation des activités quotidiennes et grade 3 (sévère) avec limitation des soins personnels dans les activités quotidiennes.

L'évaluation de la douleur au niveau de l'oropharynx sera réalisée quotidiennement, en semaine, de J-7 jusqu'au prélèvement de la moelle épinière, par un sous-investigateur aveugle, chirurgien-dentiste, préalablement désigné par le chercheur principal, selon l'échelle CTCAE v5. 0, qui le classe en grade 1 (douleur légère), grade 2 (douleur modérée ; consommation orale altérée ; aucune utilisation de stupéfiants ; avec des analgésiques topiques commencés) et grade 3 (douleur intense ; alimentation/déglutition sévèrement altérée ; début de traitement par narcotiques ; nécessite une nutrition parentérale. ).

L'échelle CTCAE v5.0 sera associée aux scores de douleur de l'échelle visuelle analogique, où une valeur de 0 correspond à l'absence de douleur et 10, à la pire douleur imaginable (Image 2). Sera considéré : Absence de douleur (zéro) ; de 1 à 2 équivalent à une légère douleur ; de 3 à 7 douleurs modérées ; et de 8 à 10, douleur intense. Les patients seront traités selon la routine et la prescription médicale du secteur.

Évaluation de la dysphagie L'évaluation de la dysphagie sera réalisée quotidiennement, en semaine, de J-7 jusqu'à l'attachement médullaire, par un sous-investigateur aveugle, chirurgien-dentiste, préalablement désigné par le chercheur principal, selon l'échelle CTCAE v5.0. Ils seront classés comme suit : Absence de dysphagie (asymptomatique et capable de suivre un régime alimentaire régulier) ; Grade 1 (symptomatique, capable de suivre un régime alimentaire régulier) ; Grade 2 (symptomatique avec changement de régime alimentaire) ; Grade 3 (déglutition sévèrement altérée ; alimentation TPN) ; Grade 4 (conséquences mettant la vie en danger ; intervention urgente indiquée) ; et 5e année (décès). Les patients seront traités selon la routine et la prescription médicale du secteur.

Évaluation de l'utilisation de la nutrition parentérale totale La présence ou l'absence de TPN sera évaluée, et dans les cas où elle est prescrite, la date de son apparition jusqu'au prélèvement de la moelle sera enregistrée.

Évaluation de l'usage d'opioïdes La présence ou non d'une prescription continue d'opioïdes pour la cavité buccale/oropharynx sera évaluée, jusqu'à ce que la moelle s'installe. Dans les cas où il existe une prescription, la date de début, la substance et la posologie seront enregistrées. La prescription sera réalisée selon la prescription courante et médicale du secteur.

Collecte de données Les données d'intérêt seront collectées à partir des enregistrements physiques et des systèmes électroniques de l'institution, via des formulaires standardisés et seront inclus dans REDCap®, un système de collecte de données électroniques, sous des formulaires personnalisés pour ce projet de recherche.

Dans le formulaire d'évaluation clinique 1 (Annexe 1), les données seront enregistrées concernant l'âge (en années), la date de naissance, le sexe (femme et homme), la maladie sous-jacente, les comorbidités associées, la date d'hospitalisation pour HSCT, le protocole de conditionnement, la date de début du conditionnement. , date de HSCT, date de prise de moelle, durée du séjour pendant la HSCT (en tenant compte du début du conditionnement) et médicaments prescrits pour la prophylaxie de la GVHD.

Dans le formulaire d'évaluation clinique 2 (Annexe 2), données faisant référence aux évaluations de mucite par l'OMS et l'OMAS, échelle visuelle analogique pour les douleurs de la cavité buccale et de l'oropharynx, échelle CTCAE v5.0 pour les douleurs de la cavité buccale, de l'oropharynx et de la dysphagie. , TPN et utilisation d’opioïdes.