Srovnání tlaku manžety endotracheální trubice při laparoskopické břišní chirurgii: fyziologický roztok vs. inflace vzduchem

Studie je navržena jako prospektivní a observační výzkum, který probíhá v Balcalı Hospital of Çukurova University mezi červencem 2023 a říjnem 2023. Po obdržení písemného informovaného souhlasu od účastníků a souhlasu Etického výboru klinického výzkumu Univerzity Çukurova (Datum: 13.07.2023 a Rozhodnutí č.: 186/10) je do studie pro elektivní laparoskopickou břišní operaci zahrnuto celkem 60 pacientů ve věku 18-65 let s rizikovou kategorií ASA 1-2 a předpokládanou délkou operace 30-120 minut. Kritéria vyloučení zahrnují neuropsychiatrická onemocnění, svalová onemocnění, významná onemocnění kardiovaskulárního a respiračního systému, infekce horních cest dýchacích během posledních 14 dnů, morbidní obezita, závislost na alkoholu nebo látkách, bronchospasmus v anamnéze, očekávaná obtížná intubace, tracheostomie v anamnéze a onemocnění hrtanu. nebo operaci. Po informování pacientů o výkonu a získání písemného souhlasu je v předoperační přípravně po 8hodinovém hladovění zaveden intravenózní (IV) vstup. Nepodává se žádná premedikace. Po převozu pacientů na operační sál je aplikováno standardní monitorování anestezie včetně elektrokardiografie (EKG), neinvazivního krevního tlaku, periferní saturace kyslíkem (SpO2) a end-tidal CO2 (EtCO2). Po 3 minutách preoxygenace 100% kyslíkem se provede indukce anestezie 2 mg/kg IV propofolu. Pro posouzení úrovně svalové relaxace se provádí kalibrace monitoru TOF (train-of-four). Následně se podává 0,6 mg/kg rokuronia IV pro neuromuskulární blokádu. Fentanyl 1 mcg/kg IV se podává během úvodu do anestezie. Endotracheální intubace (ETI) se provádí pomocí vysokoobjemové, nízkotlaké manžetové endotracheální trubice (ETT) s vnitřním průměrem 7-7,5 mm pro pacientky a 8-8,5 mm pro pacienty, jakmile měření TOF dosáhne 0. Intubaci provádí zkušený anesteziolog pomocí Macintosh laryngoskopu. Podle randomizační tabulky vytvořené počítačovým programem mají pacienti, kteří jsou náhodně vybráni po endotracheální intubaci, APL ventil anesteziologického přístroje nastaven na tlak 20 cmH20, čímž je zajištěno, že během ventilace nedochází k úniku vzduchu z úst pacienta. Manžety ETT pacientů ve skupině H jsou nafouknuty vzduchem, zatímco manžety ve skupině S jsou nafouknuty fyziologickým roztokem. Tlak v manžetě je nepřetržitě monitorován pomocí tlakového převodníku připojeného k balónku manžety přes třícestný kohoutek. Sada snímačů je naplněna fyziologickým roztokem, aby bylo zajištěno, že není přítomen žádný vzduch. Je připojen k třícestnému uzavíracímu kohoutu na požadované úrovni měřicího bodu. Všechny spoje jsou přelepeny páskou, aby se zabránilo odpojení a únikům, a pro zvýšení bezpečnosti pacienta je připevněn štítek „Pouze pro použití v dýchacím systému“. Kalibrace tlaku na monitoru pacienta je upravena podle úrovně zářezu hrudní kosti pacienta a hodnota tlaku v manžetě se měří v mmHg. Po zavedení ETT je ventilace pacienta nastavena jako objemově řízená ventilace s dechovým objemem 6-8 ml/kg, frekvencí 10-12/min a EtCO2 35-45 mmHg. Ke sledování tělesné teploty je umístěna sonda pro měření teploty jícnu. Udržování anestezie pro všechny pacienty je dosaženo použitím směsi plynu sevofluranu a kyslíku/oxidu dusného (40 %/60 %). Když je hodnota TOF 2 během udržování svalové relaxace, podává se rokuronium 0,15 mg/kg intravenózně. Všem pacientům jsou zavedeny nazogastrické sondy. 45 minut před ukončením operace se podává tramadol 2 mg/kg IV a paracetamol 1 g IV k zajištění pooperační analgezie. V případech, kdy tlak v manžetě překročí 20 mmHg po dobu delší než 30 sekund při insuflaci CO2, je intervence provedena pomocí třícestného kohoutu a injekční stříkačky ke snížení tlaku na 18 mmHg a je zaznamenáván počet intervencí. Nejvyšší tlak uvnitř manžety, maximální tlak ventilátoru, tlak v plató a PEEP jsou zaznamenávány každých 15 minut během první minuty po insuflaci CO2. V případech, kdy během této doby tlak uvnitř manžety překročí 20 mmHg po dobu delší než 30 sekund, se provede zásah ke snížení tlaku na 18 mmHg pomocí třícestného kohoutu a injekční stříkačky. Zaznamenává se počet zásahů. Kromě toho jsou zaznamenávány tlaky uvnitř manžety před a po umístění pacientů do obrácených pozic Trendelenburg a Trendelenburg. Na konci operace se podává 0,04 mg/kg neostigminu IV a 0,01 mg/kg atropinu IV, aby se zvrátily účinky svalové relaxace. Pacienti jsou extubováni, když adekvátně reagují na verbální podněty a hodnota sledu čtyř (TOF) je 90 % nebo vyšší. Po zajištění dostatečné svalové síly a bezpečnosti dýchacích cest jsou pacienti převezeni z operačního sálu na pooperační zotavovací jednotku.

Ve studii provedené Armstrongem a kolegy (odkaz 1) bylo zjištěno, že výskyt zvýšeného tlaku uvnitř manžety je 66 % pro vzduchem plněnou manžetu a 4 % pro fyziologický roztok. Pomocí těchto rychlostí bylo stanoveno, že pro α=0,05, 95% sílu a velikost účinku (d=0,06) bylo zapotřebí celkem 24 pacientů, přičemž v každé skupině bylo 12 pacientů. Nicméně, vezmeme-li v úvahu, že poloha pacienta, délka chirurgického zákroku a látka použitá k vytvoření tlaku uvnitř manžety mohou ovlivnit výskyt zvýšení tlaku uvnitř manžety, bude do studie zahrnuto celkem 60 pacientů, s 20 pacienty na proměnnou.