Vergleich des Endotrachealtubus-Manschettendrucks in der laparoskopischen Bauchchirurgie: Kochsalzlösung vs. Luftinflation

Die Studie ist als prospektive und beobachtende Forschung konzipiert und findet zwischen Juli 2023 und Oktober 2023 im Balcalı-Krankenhaus der Çukurova-Universität statt. Nach Einholung einer schriftlichen Einverständniserklärung der Teilnehmer und Genehmigung durch die Ethikkommission für klinische Forschung der Universität Çukurova (Datum: 13.07.2023). und Entscheidung Nr.: 186/10) werden insgesamt 60 Patienten im Alter zwischen 18 und 65 Jahren mit der Risikokategorie ASA 1–2 und einer erwarteten Operationsdauer von 30–120 Minuten in die Studie für elektive laparoskopische Bauchoperationen einbezogen. Zu den Ausschlusskriterien gehören neuropsychiatrische Erkrankungen, Muskelerkrankungen, schwere Herz-Kreislauf- und Atemwegserkrankungen, Infektionen der oberen Atemwege innerhalb der letzten 14 Tage, krankhafte Fettleibigkeit, Alkohol- oder Substanzabhängigkeit, Bronchospasmen in der Vorgeschichte, erwartete schwierige Intubation, Tracheotomien in der Vorgeschichte und Kehlkopferkrankungen oder eine Operation. Nachdem die Patienten über den Eingriff aufgeklärt und eine schriftliche Einwilligung eingeholt wurden, wird nach einer 8-stündigen Fastenperiode ein intravenöser (IV) Zugang im präoperativen Vorbereitungsraum hergestellt. Es wird keine Prämedikation verabreicht. Sobald die Patienten in den Operationssaal gebracht werden, erfolgt eine standardmäßige Anästhesieüberwachung einschließlich Elektrokardiographie (EKG), nicht-invasiver Blutdruck, periphere Sauerstoffsättigung (SpO2) und endexspiratorisches CO2 (EtCO2). Nach 3-minütiger Präoxygenierung mit 100 % Sauerstoff erfolgt die Anästhesieeinleitung mit 2 mg/kg i.v. Propofol. Zur Beurteilung des Ausmaßes der Muskelentspannung wird eine TOF-Monitorkalibrierung (Train-of-Four) durchgeführt. Anschließend werden 0,6 mg/kg Rocuronium IV zur neuromuskulären Blockade verabreicht. Fentanyl 1 µg/kg i.v. wird während der Narkoseeinleitung verabreicht. Die endotracheale Intubation (ETI) wird unter Verwendung eines hochvolumigen Endotrachealtubus (ETT) mit Niederdruckmanschette und einem Innendurchmesser von 7–7,5 mm für weibliche Patienten und 8–8,5 mm für männliche Patienten durchgeführt, sobald der TOF-Wert 0 erreicht. Die Intubation wird von einem erfahrenen Anästhesisten mit einem Macintosh-Laryngoskop durchgeführt. Gemäß der mit einem Computerprogramm erstellten Randomisierungstabelle wird bei zufällig ausgewählten Patienten nach endotrachealer Intubation das APL-Ventil des Anästhesiegeräts auf einen Druck von 20 cmH20 eingestellt, um sicherzustellen, dass während der Beatmung kein Luftleckgeräusch aus dem Mund des Patienten auftritt. Die ETT-Manschetten der Patienten der Gruppe H werden mit Luft aufgeblasen, während die der Patienten der Gruppe S mit Kochsalzlösung aufgeblasen werden. Der Manschettendruck wird kontinuierlich mithilfe eines Druckwandlers überwacht, der über einen Dreiwegehahn mit dem Manschettenballon verbunden ist. Das Wandlerset ist mit Kochsalzlösung gefüllt, um sicherzustellen, dass keine Luft vorhanden ist. Der Anschluss erfolgt an einen Dreiwegehahn auf dem gewünschten Messpunktniveau. Alle Anschlüsse sind mit Klebeband versehen, um ein Lösen und Auslaufen zu verhindern, und zur Erhöhung der Patientensicherheit ist ein Etikett mit der Aufschrift „Nur für den Atemwegsgebrauch“ angebracht. Die Druckkalibrierung auf dem Patientenmonitor wird entsprechend der Brustbeinhöhe des Patienten angepasst und der Manschettendruckwert wird in mmHg gemessen. Nach der Platzierung des ETT wird die Beatmung des Patienten als volumenkontrollierte Beatmung mit einem Atemzugvolumen von 6–8 ml/kg, einer Frequenz von 10–12/min und einem EtCO2 von 35–45 mmHg eingestellt. Zur Überwachung der Körpertemperatur wird eine Sonde zur Messung der Speiseröhrentemperatur angebracht. Die Aufrechterhaltung der Anästhesie wird bei allen Patienten mit einem Gasgemisch aus Sevofluran und Sauerstoff/Lachgas (40 %/60 %) erreicht. Wenn der TOF-Wert während der Aufrechterhaltung der Muskelentspannung 2 beträgt, wird Rocuronium 0,15 mg/kg intravenös verabreicht. Bei allen Patienten werden Nasensonden gelegt. 45 Minuten vor Abschluss der Operation werden Tramadol 2 mg/kg i.v. und Paracetamol 1 g i.v. verabreicht, um eine postoperative Analgesie zu gewährleisten. In Fällen, in denen der Manschetteninnendruck während der CO2-Insufflation länger als 30 Sekunden 20 mmHg überschreitet, wird der Eingriff mithilfe eines Dreiwegehahns und einer Spritze durchgeführt, um den Druck auf 18 mmHg zu reduzieren, und die Anzahl der Eingriffe wird aufgezeichnet. Der höchste Intra-Cuff-Druck, der Spitzendruck des Beatmungsgeräts, der Plateaudruck und der PEEP werden alle 15 Minuten während der ersten Minute nach der CO2-Insufflation aufgezeichnet. In Fällen, in denen der Manschetteninnendruck in diesem Zeitraum länger als 30 Sekunden 20 mmHg überschreitet, wird der Druck mithilfe eines Dreiwegehahns und einer Spritze auf 18 mmHg reduziert. Die Anzahl der Eingriffe wird erfasst. Zusätzlich werden die Intramanschettendrücke vor und nach der Lagerung der Patienten in der umgekehrten Trendelenburg- und Trendelenburg-Position aufgezeichnet. Am Ende der Operation werden 0,04 mg/kg Neostigmin i.v. und 0,01 mg/kg Atropin i.v. verabreicht, um die Wirkung der Muskelentspannung umzukehren. Die Patienten werden extubiert, wenn sie angemessen auf verbale Reize reagieren und der Train-of-Four-Wert (TOF) 90 % oder mehr beträgt. Sobald ausreichende Muskelkraft und Atemwegssicherheit gewährleistet sind, werden die Patienten vom Operationssaal in die postoperative Aufwachstation verlegt.

In der von Armstrong und Kollegen durchgeführten Studie (Lit. 1) wurde festgestellt, dass die Häufigkeit eines erhöhten Intramanschettendrucks bei luftgefüllten Manschetten 66 % und bei Kochsalzlösung 4 % betrug. Anhand dieser Raten wurde festgestellt, dass insgesamt 24 Patienten mit 12 Patienten in jeder Gruppe für α = 0,05, 95 % Leistung und Effektgröße (d = 0,06) erforderlich waren. Unter Berücksichtigung der Tatsache, dass die Position des Patienten, die Operationsdauer und die zur Erzeugung des Manschetteninnendrucks verwendete Substanz die Inzidenz eines Anstiegs des trachealen Manschettendrucks beeinflussen können, werden insgesamt 60 Patienten in die Studie einbezogen, mit 20 Patienten pro Variable.