Texas Interprofessional Pharmacogenomics (IPGx)

Vyšetřovatelé se zabývají bezpečností pacientů a nežádoucími účinky, protože tyto oblasti klinické praxe představují významné příčiny úmrtí, před mnoha lépe známými akutními a chronickými příčinami úmrtnosti. Zatímco předepisování léků může mít přínos pro změnu života, přesnější způsob výběru mezi možnostmi na formuláři nadále zaostává za stávajícími technologiemi. Reakce člověka na lék se může lišit pomocí interakcí lék-lék nebo lék-potravina, stejně jako podle pohlaví, věku a stavu onemocnění. V reakci na stejnou dávku daného léku existují velké až 1000násobné interpersonální variability. Genetické polymorfismy pomáhají definovat farmakokinetické a farmakodynamické profily, ale tyto poznatky dosud nebyly důsledně začleněny do klinické praxe a standardů péče. V posledních letech se objevilo několik programů managementu medikace, ale ty jsou zaměřeny hlavně na adherenci, s pouze omezeným začleněním managementu medikace založeného na farmakogenomice. Precizní medicína zastává názor, že jedna velikost nevyhovuje veškeré lékařské péči. Jak by se mohlo poskytování péče přiblížit k úspěchu v managementu polychronických onemocnění a managementu polyfarmacie?

Ve Spojených státech existuje krize polyfarmaceut, která má velký rozsah, zejména mezi starší populací, která má často snížené funkce ledvin a jater. Prevalence potenciálních lékových interakcí zprostředkovaných jaterním cytochromovým enzymem byla odhadnuta až na 80 % v jedné studii se staršími dospělými, kteří byli považováni za náchylnější k problematickým lékovým interakcím. Obvykle se polyfarmacie týká užívání pěti nebo více léků současně. Odhaduje se, že 15 milionů pacientů ve věku 65 a více let čelí této výzvě. Polyfarmičtí pacienti mají často alespoň dvě komorbidní chronická onemocnění a téměř 50 % starších dospělých užívá alespoň jeden lék, který není nezbytný. Hospitalizovaní pacienti užívají v průměru pět až osm léků a počet překračuje devět ze 40 % obyvatel pečovatelských domů. Ve studii pacientů s kognitivním poklesem nebo mírnou Alzheimerovou chorobou 88 % těchto pacientů splnilo polyfarmaceutická kritéria, přičemž u těchto populací převládala anticholinergní kognitivní zátěž, interakce lék-lék a interakce lék-gen. V rostoucím počtu extrémních případů se polyfarmacie může přiblížit 20 lékům, které představují riziko nežádoucích účinků léků, které se rovná téměř 100 %. Čím větší je počet léků v režimu, tím vyšší je riziko pro bezpečnost pacienta a zhoršené klinické výsledky. Jeden z dvaceti ambulantních pacientů v polyfarmacii vyhledává lékařskou péči kvůli nežádoucím účinkům. Polyfarmacie byla také spojována s hospitalizacemi mezi staršími lidmi. Polyfarmacie je spojena se sníženou adherencí k lékům, výživou, močovou inkontinencí, omezením aktivit každodenního života a ztrátou fyzických a kognitivních funkcí. Dochází ke zvýšeným pádům spolu s morbiditou a mortalitou. Finančně byl dopad polyfarmacie spojen s 30% nárůstem výdajů na zdravotní péči a hlavním faktorem u ultravysokých uživatelů zdravotní péče. Analýza souboru dat Observational Health Data Sciences a informatiky ukázala, že 10 % pacientů s diabetem, 24 % pacientů s hypertenzí a 11 % pacientů s depresí sledovalo cestu léčby, která byla jedinečná v populaci 250 milionů případů, což ilustruje potřebu elektronická podpora rozhodování k označení lékových interakcí vyplývajících ze specifických plánů péče o pacienta a zavádění nápravných opatření.

Elektronické zdravotní záznamy nadále zaostávají, pokud jde o úroveň jejich interoperability, se značnými nedostatky, které umožňují plán péče a řízení léků, které mohou čerpat data a podporu rozhodování z celého kontinua poskytovatelů. To je suboptimální situace v poskytování a zdokonalování precizní a personalizované lékařské péče. Klinická zátěž polyfarmacie a slaďování léků často ovlivňuje lékaře primární péče, kteří nemusí mít potřebná data v místě poskytování služeb, což je základ pro problémy s řízením polyfarmacie. Inovativní přístupy ke zvládání problému polyfarmacie zahrnují vytvoření klinik lékařského managementu se zaměřeným úsilím na zmírnění nákladů a zdravotní zátěže polyfarmacie a systematické hodnocení postupných klinických změn, které doprovázejí změny, modifikace nebo přerušení léčby tam, kde je to indikováno.

S využitím meziprofesního týmu péče, který zahrnuje lékaře, lékárníky, zdravotní sestry, koordinátory případů, spolu s telemedicínou a digitálními nástroji, mohou vyšetřovatelé zapojit pacienty a sbírat informace, jako jsou fenotypové, funkční a sociální determinanty profilů onemocnění. Tato data lze zadat jako vypočitatelná akční data před návštěvou, aby bylo možné lépe sledovat, co se děje mezi návštěvami (dodržování plánu péče nebo jeho nedostatek). Vyšetřovatelé předpokládají, že tyto informace jsou stejně důležité jako to, co se děje na schůzce, a to platí zejména v klinických případech polyfarmacie. Nakonec se tyto informace mohou stát snadněji dostupnými jak pro pacienty, tak pro poskytovatele s využitím modelu péče Interprofessional Pharmacogenomics (IPGx).

Vyšetřovatelé vyvíjejí protokol pro podporu rozhodování o péči a farmakogenomické/farmakokinetické panely, které rozšiřují kapacitu lékařů primární péče řídit medikaci přesněji pro jednotlivé případy a které jsou minimálně rušivé.

Řídicí panely budou užitečné pro poskytovatele a pacienty a pomohou identifikovat klinické případy, kde by mohla být přínosná proaktivní léčba léků, aby bylo možné identifikovat osoby, které nemusí reagovat, a osoby se zvýšeným rizikem nežádoucích účinků. Řídicí panely by byly informovány rostoucí knihovnou klinických případů se skladem klinických dat. Řídicí panel by generoval a opakovaně zdokonaloval nové rozhodovací stromy (algoritmy) péče zaměřené na řízení léků. Struktura dat a protokol péče jsou navrženy tak, aby umožňovaly souběžné a dlouhodobé pozorování (výzkum) klinických aktivit směrem k validaci CSN a řídicích panelů jako užitečného nástroje pro klinický výzkum zaměřený na pacienta. Ideální databanka bude zahrnovat hladiny léků v krvi (netýká se tohoto PILOTu), seznam léků a další relevantní údaje o modifikátorech, které mohou ovlivnit užívání a účinnost léků. Tento přístup by také poskytl způsob, jak se dozvědět více o adherenci k lékům a pomohl by systematicky identifikovat pacienty, kteří mohou být kandidáty na farmakogenomické hodnocení a dlouhodobou účast v programu řízení léků.

Konkrétní otázky, které by tento VŠEOBECNÝ přístup mohl poskytnout:

• Znamená hladina léku blízko nule nedodržování, nebo pacient metabolizuje lék extenzivně tak, že hladiny v krvi nebo moči se po podání stanou nedetekovatelné? Na tuto otázku odpoví fenotypový dotazník spojený s měřením hladiny drog v krvi nebo moči.
• Je potřeba protokol k určení, kdy objednat farmakogenomický test? Datová platforma zkoušejícího, založená na ČSN, může ověřit klinickou a nákladovou efektivitu těchto rozhodnutí.
• Jaké je nejlepší využití farmakogenomických dat? Pokud pacient podstoupil farmakogenomický test, hladiny léků v krvi nebo moči mohou pomoci upřesnit znalosti o metabolické aktivitě pro příslušné enzymatické dráhy a pomoci vytvořit klíčové otázky k identifikaci toho, co představuje přetíženou dráhu CYP P450 v prostředí polyfarmacie.

ADR lze předejít v psychotropní oblasti uplatněním znalostí získaných z konzultací o medikaci. Například v případě antidepresiv mohou uplynout týdny, než bude možné vyhodnotit klinickou odpověď po zahájení léčby na základě standardního dávkování a pokusů a omylů. Ve scénáři řízení přesné medikace by poskytovatel hned na začátku věděl, zda je pacient ultrarychlým metabolizátorem pro relevantní enzymatickou dráhu CYP P450, a byl by lépe vybaven k identifikaci léku volby a optimalizaci titrace dávky. Pokud klinický panel odhalí pacienta, který dostává několik léků soutěžících o společnou dráhu, lze podle potřeby také provést správné úpravy léků.

ČSN, která se zde používá, je proprietární vypočitatelný systém zdravotních záznamů obsahující miliony vzájemně souvisejících lékařských nálezů, které se vzájemně spojují a vytvářejí síť znalostí. Při zadávání dat se vážené oblouky používají k vytvoření podpory klinického rozhodování a diferenciálních diagnóz. To poskytuje potenciálně silné prostředí pro farmakogenomický profil pro vytvoření přesného lékového a dávkovacího nástroje při současném využití klinických pracovních postupů, které jsou v současné době v praxi. Farmakogenomický dashboard je obsažen v ČSN.