Техасская межпрофессиональная фармакогеномика (IPGx)

Исследователи обеспокоены безопасностью пациентов и нежелательными реакциями, поскольку эти области клинической практики представляют собой значимые причины смертности, опережая многие из наиболее известных острых и хронических причин смертности. Хотя назначение лекарств может изменить жизнь, более точный способ выбора вариантов в формуляре по-прежнему отстает от существующих технологий. Реакция человека на лекарство может варьироваться в зависимости от взаимодействия препарата с лекарством или препарата с пищей, а также в зависимости от пола, возраста и статуса заболевания. В ответ на одну и ту же дозу данного лекарства существуют большие межличностные различия, до 1000 раз. Генетические полиморфизмы помогают определить фармакокинетические и фармакодинамические профили, но эти открытия еще не включены последовательно в клиническую практику и стандарты лечения. В последние годы появилось несколько программ управления лекарственными средствами, но они в основном ориентированы на соблюдение режима лечения и лишь ограниченно включают в себя управление лекарственными средствами, основанное на фармакогеномике. Прецизионная медицина утверждает, что один размер не подходит для всей медицинской помощи. Как оказание медицинской помощи может стать ближе к цели в ведении полихронных заболеваний и в ведении полипрагмазии?

В Соединенных Штатах существует широкомасштабный кризис полипрагмазии, особенно среди пожилых людей, у которых часто наблюдаются нарушения функций почек и печени. Распространенность потенциального лекарственного взаимодействия, опосредованного ферментом цитохрома печени, оценивалась в 80% в одном исследовании, в котором пожилые люди считались более восприимчивыми к проблемным лекарственным взаимодействиям. Традиционно под полипрагмазией понимают одновременный прием пяти и более лекарств. По оценкам, около 15 миллионов пациентов в возрасте 65 лет и старше сталкиваются с этой проблемой. Пациенты с полипрагмазией часто имеют как минимум два сопутствующих хронических заболевания, и почти 50% пожилых людей используют по крайней мере одно лекарство, в котором нет необходимости. Госпитализированные пациенты в среднем принимают от пяти до восьми лекарств, а у 40% жителей домов престарелых это число превышает девять. В исследовании пациентов с когнитивным снижением или легкой болезнью Альцгеймера 88% этих пациентов соответствовали критериям полипрагмазии, при этом антихолинергическая когнитивная нагрузка, взаимодействие лекарств с лекарствами и взаимодействие лекарств с генами - все это распространенные проблемы в этих группах населения. Во все большем числе крайних случаев полипрагмазия может приближаться к 20 препаратам, создавая риск неблагоприятных последствий приема лекарств, равный почти 100%. Чем больше препаратов в схеме лечения, тем выше риск для безопасности пациентов и ухудшаются клинические результаты. Каждый двадцатый амбулаторный пациент с полипрагмазией обращается за медицинской помощью по поводу нежелательных реакций. Полипрагмазия также связана с госпитализацией пожилых людей. Полипрагмазия связана со снижением соблюдения режима лечения, питания, недержанием мочи, снижением повседневной активности и потерей физических и когнитивных функций. Увеличение числа падений происходит наряду с сопутствующей заболеваемостью и смертностью. В финансовом отношении влияние полипрагмазии связано с увеличением расходов на здравоохранение на 30% и является основным фактором увеличения числа пользователей здравоохранения. Анализ набора данных Observational Health Data Sciences and Informatics показал, что 10% пациентов с диабетом, 24% пациентов с гипертонией и 11% пациентов с депрессией следовали пути лечения, которые были уникальными среди населения в 250 миллионов случаев, что иллюстрирует необходимость электронная поддержка принятия решений для выявления лекарственного взаимодействия, возникающего в результате конкретных планов ухода за пациентами, и принятия корректирующих мер.

Электронные медицинские записи по-прежнему не соответствуют уровню совместимости, причем значительные недостатки позволяют составлять план ухода и управление лекарствами, которые могут получать данные и поддержку принятия решений со всего континуума поставщиков услуг. Это неоптимальная ситуация в предоставлении и совершенствовании прецизионной и персонализированной медицинской помощи. Клиническое бремя полипрагмазии и согласования лекарств часто влияет на врачей первичной медико-санитарной помощи, у которых может не быть необходимых данных в пункте обслуживания, что является очагом проблем управления полипрагмазией. Инновационные подходы к решению проблемы полипрагмазии включают создание клиник медицинского управления с целенаправленными усилиями по снижению затрат и бремени здравоохранения, связанных с полипрагмазией, а также систематической оценке дополнительных клинических изменений, которые сопровождают изменение, модификацию или отмену лекарств, где это указано.

Используя межпрофессиональную команду, в которую входят врачи, фармацевты, медсестры, координаторы случаев, а также телемедицина и цифровые инструменты, исследователи могут привлекать пациентов и собирать такую ​​​​информацию, как фенотипические, функциональные и социальные детерминанты профилей заболеваний. Эти данные можно вводить как вычислимые практические данные до посещения, чтобы лучше отслеживать, что происходит между посещениями (соблюдение плана ухода или его отсутствие). Исследователи утверждают, что эта информация так же важна, как и то, что происходит на приеме, и это особенно верно в клинических случаях полипрагмазии. В конце концов, эта информация может стать более доступной как для пациента, так и для поставщика медицинских услуг, если использовать модель межпрофессиональной фармакогеномики (IPGx).

Исследователи разрабатывают протокол поддержки принятия решений по лечению и фармакогеномические/фармакокинетические информационные панели, которые расширяют возможности клиницистов первичной медико-санитарной помощи более точно назначать лекарства в отдельных случаях и с минимальными нарушениями.

Панели мониторинга будут полезны поставщикам медицинских услуг и пациентам, помогая выявлять клинические случаи, в которых может быть полезно проактивное лечение лекарствами, выявлять тех, кто может не реагировать на лечение, и тех, кто подвержен повышенному риску развития нежелательных реакций. Панели мониторинга будут информироваться о растущей библиотеке клинических случаев с хранилищем клинических данных. Панель мониторинга будет генерировать и итеративно уточнять новые деревья (алгоритмы) принятия решений по уходу, ориентированные на управление лекарствами. Структура данных и протокол лечения предназначены для обеспечения возможности сопутствующего и продольного наблюдения (исследования) клинической деятельности с целью проверки CSN и информационных панелей в качестве полезного инструмента для клинических исследований, ориентированных на пациента. Идеальный банк данных будет включать уровни лекарств в крови (не относящиеся к этому ПИЛОТНОМУ проекту), список лекарств и другие соответствующие данные о модификаторах, которые могут повлиять на использование и эффективность лекарств. Этот подход также предоставит возможность узнать больше о приверженности лечению и поможет систематически выявлять пациентов, которые могут быть кандидатами на фармакогеномную оценку и долгосрочное участие в программе управления лекарственными средствами.

Конкретные вопросы, которые может дать ответ на этот ОБОБЩЕННЫЙ подход:

• Означает ли уровень препарата, близкий к нулю, несоблюдение режима лечения, или у пациента происходит такой активный метаболизм препарата, что его уровень в крови или моче становится неопределяемым после приема? На этот вопрос ответит фенотипический опросник в сочетании с измерением уровня препарата в крови или моче.
• Нужен ли протокол для определения того, когда следует назначать фармакогеномный тест? Платформа данных исследователя, работающая на базе CSN, может подтвердить клиническую и экономическую эффективность этих решений.
• Как лучше всего использовать фармакогеномные данные? Если пациент прошел фармакогеномный тест, определение уровня препарата в крови или моче может помочь уточнить знания о метаболической активности соответствующих ферментативных путей и помочь разработать ключевые вопросы для определения того, что представляет собой перегруженный путь CYP P450 в условиях полипрагмазии.

Нежелательные реакции в психотропной области можно предотвратить, применяя знания, полученные в ходе консультации по лечению. Например, в случае с антидепрессантами могут пройти недели, прежде чем можно будет оценить клинический ответ после начала лечения на основе стандартной дозировки, метода проб и ошибок. В сценарии прецизионного медикаментозного лечения поставщик услуг с самого начала будет знать, является ли пациент сверхбыстрым метаболизатором соответствующего ферментативного пути CYP P450, и будет лучше подготовлен для определения препарата выбора и оптимизации титрования дозы. Если на клинической информационной панели обнаруживается, что пациент получает несколько препаратов, конкурирующих за один и тот же путь действия, при необходимости также можно внести соответствующие коррективы в лечение.

CSN, который будет использоваться здесь, представляет собой запатентованную вычислительную систему медицинских записей, содержащую миллионы взаимосвязанных медицинских данных, которые связаны друг с другом, образуя сеть знаний. По мере ввода данных взвешенные дуги используются для построения поддержки принятия клинических решений и дифференциальной диагностики. Это обеспечивает потенциально прочную среду для фармакогеномного профиля для создания точного инструмента для лекарств и режимов дозирования, используя при этом преимущества клинических рабочих процессов, используемых в настоящее время на практике. Фармакогеномная информационная панель содержится в CSN.