La farmacogenomica interprofessionale del Texas (IPGx)

I ricercatori si preoccupano della sicurezza del paziente e delle ADR poiché queste aree della pratica clinica rappresentano cause di morte significative, prima di molte delle cause di mortalità acuta e cronica meglio riconosciute. Sebbene la prescrizione di farmaci possa avere benefici che cambiano la vita, un modo più preciso di scegliere tra le opzioni presenti in un formulario continua a essere in ritardo rispetto alle tecnologie esistenti. La risposta ai farmaci di una persona può variare in base alle interazioni farmaco-farmaco o farmaco-alimento, nonché al sesso, all’età e allo stato della malattia. Esistono grandi variabilità interpersonali fino a 1000 volte in risposta alla stessa dose di un dato farmaco. I polimorfismi genetici aiutano a definire i profili farmacocinetici e farmacodinamici, ma queste informazioni non sono state ancora incorporate in modo coerente nella pratica clinica e negli standard di cura. Negli ultimi anni sono apparsi diversi programmi di gestione dei farmaci, ma questi sono principalmente orientati all’aderenza, con solo un’integrazione limitata della gestione dei farmaci basata sulla farmacogenomica. La medicina di precisione sostiene che non esiste una soluzione unica adatta a tutte le cure mediche. In che modo la fornitura di cure potrebbe avvicinarsi al centro della gestione delle malattie policroniche e della gestione della politerapia?

Negli Stati Uniti esiste una crisi della polifarmacia di ampia portata, soprattutto tra le popolazioni più anziane che spesso hanno una diminuzione delle funzioni renali ed epatiche. La prevalenza di potenziali interazioni farmaco-farmaco mediate dagli enzimi epatici del citocromo è stata stimata fino all'80% in uno studio condotto su anziani considerati più suscettibili a interazioni farmacologiche problematiche. Convenzionalmente, la politerapia si riferisce all’assunzione di cinque o più farmaci contemporaneamente. Si stima che circa 15 milioni di pazienti di età pari o superiore a 65 anni siano stati identificati come soggetti a questa sfida. I pazienti in politerapia hanno spesso almeno due malattie croniche in comorbidità e quasi il 50% degli anziani utilizza almeno un farmaco non necessario. I pazienti ospedalizzati assumono in media da cinque a otto farmaci e il numero supera i nove nel 40% dei residenti nelle case di cura. In uno studio su pazienti con declino cognitivo o malattia di Alzheimer lieve, l'88% di questi pazienti soddisfaceva i criteri di politerapia, con carico cognitivo anticolinergico, interazioni farmaco-farmaco e interazioni farmaco-gene tutti problemi prevalenti in queste popolazioni. In un numero crescente di casi estremi, la politerapia può arrivare a circa 20 farmaci, comportando rischi di esiti avversi pari a quasi il 100%. Maggiore è il numero di farmaci in un regime, maggiore è il rischio per la sicurezza del paziente e la compromissione dei risultati clinici. Uno su venti pazienti ambulatoriali della polifarmacia cerca assistenza medica per le ADR. La polifarmacia è stata associata anche a ricoveri ospedalieri tra gli anziani. La politerapia è associata a ridotta aderenza ai farmaci, nutrizione, incontinenza urinaria, riduzione delle attività della vita quotidiana e perdita delle funzioni fisiche e cognitive. Si verifica un aumento delle cadute accompagnato da morbilità e mortalità. Dal punto di vista finanziario, l’impatto della politerapia è stato associato a un aumento del 30% delle spese sanitarie e a un fattore importante per gli utenti ultra-alti di assistenza sanitaria. L’analisi dei dati Observational Health Data Sciences and Informatics ha mostrato che il 10% dei pazienti diabetici, il 24% dei pazienti ipertesi e l’11% dei pazienti depressi hanno seguito un percorso di trattamento unico in una popolazione di 250 milioni di casi, illustrando la necessità di supporto decisionale elettronico per segnalare le interazioni farmacologiche derivanti da piani di cura specifici del paziente e implementare misure correttive.

Le cartelle cliniche elettroniche continuano a non essere all’altezza del loro livello di interoperabilità, con carenze significative che consentono un piano di assistenza e una gestione dei farmaci in grado di trarre dati e supporto decisionale da tutto il continuum del fornitore. Si tratta di una situazione non ottimale nella fornitura e nel perfezionamento di cure mediche di precisione e personalizzate. L’onere clinico della polifarmacia e della riconciliazione farmacologica spesso ha un impatto sui medici di base che potrebbero non disporre dei dati necessari al momento del servizio, un luogo privilegiato per i problemi di gestione della polifarmacia. Gli approcci innovativi alla gestione della sfida della polifarmacia includono la creazione di cliniche di gestione medica con sforzi mirati a mitigare i costi e l’onere sanitario della polifarmacia e a valutare sistematicamente i cambiamenti clinici incrementali che accompagnano le alterazioni, la modifica o l’interruzione dei farmaci dove indicato.

Utilizzando un team di assistenza interprofessionale che comprende medici, farmacisti, infermieri, coordinatori dei casi, insieme alla telemedicina e agli strumenti digitali, i ricercatori possono coinvolgere i pazienti e raccogliere informazioni quali determinanti fenotipici, funzionali e sociali dei profili della malattia. Questi dati possono essere inseriti come dati computabili prima di una visita al fine di monitorare meglio ciò che accade tra una visita e l'altra (aderenza al piano di cura o mancanza di esso). I ricercatori presuppongono che queste informazioni siano importanti quanto ciò che accade durante una visita, e questo è particolarmente vero nei casi clinici di politerapia. Alla fine, queste informazioni possono diventare più facilmente disponibili sia per il paziente che per il fornitore utilizzando il modello di cura Interprofessional Pharmacogenomics (IPGx).

I ricercatori stanno sviluppando un protocollo di supporto alle decisioni terapeutiche e dashboard farmacogenomici/farmacocinetici che aumentano la capacità dei medici di base di gestire i farmaci in modo più preciso per i singoli casi e con un impatto minimo.

I dashboard saranno utili a fornitori e pazienti, aiutando a identificare i casi clinici in cui potrebbe trarre beneficio una gestione proattiva dei farmaci per identificare coloro che potrebbero non rispondere e quelli ad alto rischio di ADR. I dashboard verrebbero informati da una libreria crescente di casi clinici con un data warehouse clinico. Il dashboard genererebbe e perfezionerebbe in modo iterativo nuovi alberi decisionali (algoritmi) incentrati sulla gestione dei farmaci. La struttura dei dati e il protocollo di cura sono progettati per consentire l'osservazione (ricerca) concomitante e longitudinale delle attività cliniche verso la convalida del CSN e dei dashboard come strumento utile per la ricerca clinica incentrata sul paziente. La banca dati ideale includerà i livelli ematici dei farmaci (non rilevanti per questo PILOTA), l'elenco dei farmaci e altri dati rilevanti sui modificatori che potrebbero influire sull'uso e sull'efficacia dei farmaci. Questo approccio fornirebbe anche un mezzo per saperne di più sull’aderenza ai farmaci e aiuterebbe a identificare sistematicamente i pazienti che potrebbero essere candidati per una valutazione farmacogenomica e per la partecipazione a lungo termine a un programma di gestione dei farmaci.

Domande specifiche che questo approccio GENERALIZZATO potrebbe informare:

• Un livello di farmaco vicino allo zero significa non aderenza o il paziente metabolizza un farmaco in modo estensivo tale che i livelli nel sangue o nelle urine diventano non rilevabili dopo la somministrazione? Il questionario fenotipico abbinato alle misurazioni dei livelli di farmaco nel sangue o nelle urine risponderanno a questa domanda.
• È necessario un protocollo per determinare quando ordinare un test farmacogenomico? La piattaforma dati dello sperimentatore, alimentata dal CSN, può convalidare l'efficacia clinica e il rapporto costo-efficacia di tali decisioni.
• Qual è il miglior utilizzo dei dati farmacogenomici? Se un paziente è stato sottoposto a un test farmacogenomico, i livelli del farmaco nel sangue o nelle urine potrebbero aiutare ad affinare la conoscenza dell'attività metabolica per le vie enzimatiche pertinenti e aiutare a formulare domande chiave per identificare ciò che costituisce una via CYP P450 sovraccarica nel contesto della politerapia.

Le ADR potrebbero essere prevenibili nel campo degli psicotropi applicando le conoscenze derivate da una consulenza sulla gestione dei farmaci. Ad esempio, nel caso degli antidepressivi, possono trascorrere settimane prima che si possa valutare una risposta clinica dopo aver iniziato il trattamento sulla base di dosaggi standard e tentativi ed errori. In uno scenario di gestione di precisione dei farmaci, il fornitore saprebbe fin dall’inizio se il paziente è un metabolizzatore ultrarapido per una via enzimatica rilevante del CYP P450 e sarebbe meglio attrezzato per identificare il farmaco di scelta e ottimizzare la titolazione della dose. Se il dashboard clinico rivela un paziente che sta ricevendo diversi farmaci in competizione per un percorso comune, è possibile apportare anche le opportune modifiche ai farmaci, secondo necessità.

Il CSN da utilizzare in questo caso è un sistema proprietario di cartelle cliniche computabili contenente milioni di risultati medici interconnessi che si intrecciano tra loro per creare una rete di conoscenze. Man mano che i dati vengono immessi, gli archi ponderati vengono utilizzati per creare supporto alle decisioni cliniche e diagnosi differenziali. Ciò fornisce un ambiente potenzialmente forte per un profilo farmacogenomico per creare uno strumento di precisione per farmaci e regimi di dosaggio, sfruttando al tempo stesso i flussi di lavoro clinici attualmente in pratica. Il dashboard farmacogenomico è contenuto all'interno del CSN.