La pharmacogénomique interprofessionnelle du Texas (IPGx)

Les enquêteurs se préoccupent de la sécurité des patients et des effets indésirables, car ces domaines de la pratique clinique représentent des causes de décès importantes, devant bon nombre des causes aiguës et chroniques de mortalité les mieux reconnues. Bien que la prescription de médicaments puisse avoir des effets bénéfiques sur la vie, une manière plus précise de choisir parmi les options d’un formulaire reste à la traîne par rapport aux technologies existantes. La réponse médicamenteuse d'une personne peut varier en fonction des interactions médicamenteuses ou médicamenteuses, ainsi que du sexe, de l'âge et de l'état pathologique. Il existe de grandes variabilités interpersonnelles pouvant aller jusqu'à 1 000 fois en réponse à la même dose d'un médicament donné. Les polymorphismes génétiques aident à définir les profils pharmacocinétiques et pharmacodynamiques, mais ces informations n'ont pas encore été intégrées de manière cohérente dans la pratique clinique et les normes de soins. Plusieurs programmes de gestion des médicaments sont apparus ces dernières années, mais ils sont principalement axés sur l'observance, avec une intégration limitée de la gestion des médicaments basée sur la pharmacogénomique. La médecine de précision préconise qu’une solution unique ne convient pas à tous les soins médicaux. Comment la fourniture de soins pourrait-elle se rapprocher de la cible dans la gestion des maladies polychroniques et dans la gestion de la polypharmacie ?

Il existe aux États-Unis une crise de grande ampleur en matière de polypharmacie, en particulier parmi les populations âgées qui présentent souvent une diminution des fonctions rénales et hépatiques. La prévalence des interactions médicamenteuses potentielles médiées par les enzymes du cytochrome hépatique a été estimée à 80 % dans une étude menée auprès d'adultes âgés considérés comme plus sensibles aux interactions médicamenteuses problématiques. Classiquement, la polypharmacie fait référence à la prise simultanée de cinq médicaments ou plus. On estime que 15 millions de patients âgés de 65 ans ou plus sont confrontés à ce défi. Les patients polypharmaceutiques souffrent souvent d’au moins deux maladies chroniques comorbides, et près de 50 % des personnes âgées utilisent au moins un médicament qui n’est pas nécessaire. Les patients hospitalisés prennent en moyenne cinq à huit médicaments, et ce nombre dépasse neuf chez 40 % des résidents des maisons de retraite. Dans une étude portant sur des patients présentant un déclin cognitif ou une forme légère de la maladie d'Alzheimer, 88 % de ces patients répondaient aux critères de polypharmacie, avec une charge cognitive anticholinergique, des interactions médicamenteuses et des interactions médicament-gènes, tous des problèmes répandus dans ces populations. Dans un nombre croissant de cas extrêmes, la polypharmacie peut concerner environ 20 médicaments présentant des risques d'effets indésirables équivalant à près de 100 %. Plus le nombre de médicaments dans un régime est élevé, plus le risque pour la sécurité des patients et les résultats cliniques compromis sont élevés. Un patient ambulatoire polypharmacie sur vingt sollicite des soins médicaux pour des effets indésirables. La polypharmacie a également été associée à des hospitalisations chez les personnes âgées. La polypharmacie est associée à une diminution de l'observance des médicaments, de la nutrition, de l'incontinence urinaire, une réduction des activités de la vie quotidienne et une perte des fonctions physiques et cognitives. Une augmentation des chutes s'accompagne d'une morbidité et d'une mortalité qui les accompagnent. Sur le plan financier, l’impact de la polypharmacie a été associé à une augmentation de 30 % des dépenses de santé et constitue un facteur majeur d’utilisation ultra élevée des soins de santé. L'analyse de l'ensemble de données observationnelles des sciences de la santé et de l'informatique a montré que 10 % des patients diabétiques, 24 % des patients hypertendus et 11 % des patients dépressifs suivaient un parcours de traitement unique parmi une population de 250 millions de cas, illustrant la nécessité d'une aide à la décision électronique pour signaler les interactions médicamenteuses résultant de plans de soins spécifiques au patient et mettre en œuvre des mesures correctives.

Les dossiers de santé électroniques continuent de ne pas assurer leur niveau d'interopérabilité, avec des lacunes importantes permettant un plan de soins et une gestion des médicaments capables d'extraire des données et d'aider à la décision à travers le continuum des prestataires. Il s’agit d’une situation sous-optimale en matière de fourniture et de perfectionnement de soins médicaux de précision et personnalisés. Le fardeau clinique de la polypharmacie et du bilan comparatif des médicaments a souvent un impact sur les cliniciens de soins primaires qui peuvent ne pas disposer des données nécessaires au point de service, un foyer de problèmes de gestion de la polypharmacie. Les approches innovantes pour gérer le défi de la polypharmacie comprennent la création de cliniques de gestion médicale avec des efforts ciblés pour atténuer le coût et le fardeau des soins de santé de la polypharmacie et pour évaluer systématiquement les changements cliniques progressifs qui accompagnent les modifications, la modification ou l'arrêt des médicaments lorsque cela est indiqué.

En utilisant une équipe de soins interprofessionnelle qui comprend des médecins, des pharmaciens, des infirmières, des coordinateurs de cas, ainsi que des outils de télémédecine et numériques, les enquêteurs peuvent impliquer les patients et recueillir des informations telles que les déterminants phénotypiques, fonctionnels et sociaux des profils de maladie. Ces données peuvent être saisies sous forme de données exploitables calculables avant une visite afin de mieux suivre ce qui se passe entre les visites (respect du plan de soins ou absence de celui-ci). Les enquêteurs estiment que cette information est aussi importante que ce qui se passe lors d'un rendez-vous, et cela est particulièrement vrai dans les cas cliniques de polypharmacie. En fin de compte, ces informations peuvent devenir plus facilement accessibles au patient et au prestataire en utilisant le modèle de soins interprofessionnel de pharmacogénomique (IPGx).

Les enquêteurs développent un protocole d'aide à la décision en matière de soins et des tableaux de bord pharmacogénomiques/pharmacocinétiques qui augmentent la capacité des cliniciens de soins primaires à gérer les médicaments plus précisément pour des cas individuels et qui sont peu perturbateurs.

Les tableaux de bord seront utiles aux prestataires et aux patients, en les aidant à identifier les cas cliniques pour lesquels une gestion proactive des médicaments pourrait bénéficier d'une gestion proactive des médicaments afin d'identifier ceux qui pourraient ne pas répondre et ceux présentant un risque accru d'effets indésirables. Les tableaux de bord s'appuieraient sur une bibliothèque croissante de cas cliniques avec un entrepôt de données cliniques. Le tableau de bord générerait et affinerait de manière itérative de nouveaux arbres de décision (algorithmes) en matière de soins centrés sur la gestion des médicaments. La structure des données et le protocole de soins sont conçus pour permettre une observation (recherche) concomitante et longitudinale des activités cliniques en vue de la validation du CSN et des tableaux de bord en tant qu'outil utile pour la recherche clinique centrée sur le patient. La banque de données idéale comprendra les taux sanguins de médicaments (non pertinents pour ce PILOTE), la liste des médicaments et d'autres données modificatrices pertinentes pouvant avoir un impact sur l'utilisation et l'efficacité des médicaments. Cette approche permettrait également d'en apprendre davantage sur l'observance des médicaments et aiderait à identifier systématiquement les patients susceptibles d'être candidats à une évaluation pharmacogénomique et à une participation à plus long terme à un programme de gestion des médicaments.

Questions spécifiques que cette approche GÉNÉRALISÉE pourrait éclairer :

• Un niveau de médicament proche de zéro signifie-t-il une non-observance, ou le patient métabolise-t-il un médicament de manière intensive, de sorte que les niveaux de sang ou d'urine deviennent indétectables après l'administration ? Le questionnaire phénotypique couplé à des mesures de taux sanguins ou urinaires de médicaments répondra à cette question.
• Un protocole est-il nécessaire pour déterminer quand commander un test pharmacogénomique ? La plateforme de données de l'investigateur, alimentée par le CSN, peut valider la rentabilité clinique et économique de ces décisions.
• Quelle est la meilleure utilisation des données pharmacogénomiques ? Si un patient a subi un test pharmacogénomique, les taux sanguins ou urinaires de médicaments pourraient aider à affiner les connaissances sur l’activité métabolique des voies enzymatiques pertinentes et à élaborer des questions clés pour identifier ce qui constitue une voie surchargée du CYP P450 dans le cadre de la polypharmacie.

Les effets indésirables pourraient être évitables dans le domaine psychotrope en appliquant les connaissances dérivées d'une consultation sur la gestion des médicaments. Par exemple, dans le cas des antidépresseurs, des semaines peuvent s’écouler avant qu’une réponse clinique puisse être évaluée après le début du traitement sur la base d’un dosage standard et d’essais et erreurs. Dans un scénario de gestion précise des médicaments, le prestataire saurait dès le départ si le patient est un métaboliseur ultra-rapide d'une voie enzymatique pertinente du CYP P450 et serait mieux équipé pour identifier le médicament de choix et optimiser la titration de la dose. Si le tableau de bord clinique révèle qu'un patient reçoit plusieurs médicaments en concurrence pour un parcours commun, des ajustements médicamenteux appropriés peuvent également être effectués, si nécessaire.

Le CSN à utiliser ici est un système de dossiers de santé informatique exclusif contenant des millions de résultats médicaux interdépendants qui s'articulent les uns avec les autres pour créer un réseau de connaissances. Au fur et à mesure que les données sont saisies, les arcs pondérés sont utilisés pour élaborer une aide à la décision clinique et des diagnostics différentiels. Cela fournit un environnement potentiellement solide pour un profil pharmacogénomique afin de créer un outil de précision pour les médicaments et les schémas posologiques tout en tirant parti des flux de travail cliniques actuellement en pratique. Le tableau de bord pharmacogénomique est contenu dans le CSN.