Texas Interprofessional Pharmacogenomics (IPGx)

Utredarna är bekymrade över patientsäkerhet och biverkningar eftersom dessa områden av klinisk praxis representerar betydande dödsorsaker, före många av de bättre erkända akuta och kroniska dödsorsakerna. Även om förskrivning av läkemedel kan ha livsförändrande fördelar, fortsätter ett mer exakt sätt att välja bland alternativen på ett formulär att släpa efter befintlig teknik. En persons läkemedelsreaktion kan variera med hjälp av läkemedel-drog eller läkemedel-mat-interaktioner, såväl som genom kön, ålder och sjukdomsstatus. Stora interpersonella variationer på upp till 1000 gånger existerar som svar på samma dos av en given medicin. Genetiska polymorfismer hjälper till att definiera farmakokinetiska och farmakodynamiska profiler, men dessa insikter har ännu inte konsekvent införlivats i klinisk praxis och vårdstandarder. Flera läkemedelshanteringsprogram har dykt upp under de senaste åren, men dessa är främst inriktade på efterlevnad, med endast begränsad inkorporering av farmakogenomikbaserad läkemedelshantering. Precisionsmedicin förespråkar att en storlek inte passar all medicinsk vård. Hur kan tillhandahållandet av vård komma närmare blickfånget i hanteringen av polykrona sjukdomar och hanteringen av polyfarmaci?

Det finns en polyfarmacikris i USA som är stor i omfattning, särskilt bland de äldre populationerna som ofta har försämrade njur- och leverfunktioner. Prevalensen av potentiella hepatiska cytokrom enzymmedierade läkemedelsinteraktioner uppskattades vara så hög som 80 % i en studie med äldre vuxna som ansågs vara mer mottagliga för problematiska läkemedelsinteraktioner. Konventionellt avser polyfarmaci att ta fem eller fler mediciner samtidigt. Uppskattningsvis 15 miljoner patienter 65 år eller äldre har identifierats som står inför utmaningen. Polyfarmacipatienter har ofta minst två komorbida kroniska sjukdomar och nästan 50 % av de äldre använder minst ett läkemedel som inte är nödvändigt. Inlagda patienter i genomsnitt fem till åtta mediciner, och antalet överstiger nio av 40 % av invånarna på vårdhem. I en studie av patienter med kognitiv försämring eller mild Alzheimers sjukdom uppfyllde 88 % av dessa patienter polyfarmacikriterier, med antikolinergisk kognitiv börda, läkemedelsinteraktioner och läkemedelsgeninteraktioner alla vanliga problem i dessa populationer. I ett ökande antal extrema fall kan polyfarmaci uppskatta 20 läkemedel som utgör risker för negativa läkemedelsutfall som motsvarar nästan 100 %. Ju fler läkemedel i en regim, desto högre risk för patientsäkerheten och försämrade kliniska resultat. En av tjugo polyfarmaci öppenvården söker sjukvård för biverkningar. Polyfarmaci har också förknippats med sjukhusinläggningar bland äldre. Polyfarmaci är förknippat med minskad medicinering, näring, urininkontinens, minskade dagliga aktiviteter och förlust av fysiska och kognitiva funktioner. Ökade fall inträffar tillsammans med åtföljande sjuklighet och dödlighet. Ekonomiskt har effekten av polyfarmaci förknippats med en 30-procentig ökning av sjukvårdsutgifterna och en viktig faktor för ultrahöga vårdanvändare. Analys av datauppsättningen Observational Health Data Sciences and Informatics visade att 10 % av diabetespatienterna, 24 % av hypertonipatienterna och 11 % av depressionspatienterna följde en behandlingsväg som var unik bland en befolkning på 250 miljoner fall, vilket illustrerar behovet av elektroniskt beslutsstöd för att flagga läkemedelsinteraktioner till följd av patientspecifika vårdplaner och implementera korrigerande åtgärder.

Elektroniska hälsojournaler fortsätter att brista när det gäller deras interoperabilitetsnivå, med betydande brister som möjliggör en vårdplan och läkemedelshantering som kan dra data och beslutsstöd från hela leverantörens kontinuum. Detta är en suboptimal situation när det gäller tillhandahållande och förfining av precision och personlig medicinsk vård. Den kliniska bördan av polyfarmaci och avstämning av medicin påverkar ofta primärvårdskliniker som kanske inte har de nödvändiga uppgifterna vid tjänstestället, en nidus för problem med polyfarmacihantering. Innovativa tillvägagångssätt för att hantera polyfarmaciutmaningen inkluderar skapandet av medicinska ledningskliniker med fokuserade ansträngningar för att mildra kostnaderna och sjukvårdsbördan för polyfarmaci och för att systematiskt utvärdera de inkrementella kliniska förändringarna som åtföljer läkemedelsändringar, modifieringar eller avbrytande av läkemedel där så är indicerat.

Genom att använda ett tvärprofessionellt vårdteam som inkluderar läkare, farmaceuter, sjuksköterskor, ärendekoordinatorer, tillsammans med telemedicin och digitala verktyg, kan utredarna engagera patienter och samla information som fenotypiska, funktionella och sociala bestämningsfaktorer för sjukdomsprofiler. Dessa data kan matas in som beräkningsbara handlingsbara data före ett besök för att bättre kunna spåra vad som händer mellan besöken (efterlevnad av vårdplanen eller brist på sådan). Utredarna hävdar att denna information är lika viktig som vad som händer vid ett möte, och detta gäller särskilt i kliniska fall av polyfarmaci. I slutändan kan denna information bli mer lättillgänglig för både patient och vårdgivare genom att använda vårdmodellen Interprofessional Pharmacogenomics (IPGx).

Utredarna utvecklar ett stödprotokoll för vårdbeslut och farmakogenomiska/farmakokinetiska instrumentpaneler som ökar kapaciteten för primärvårdsläkare att hantera medicinering mer exakt för enskilda fall och som är minimalt störande.

Instrumentpanelerna kommer att vara användbara för leverantörer och patienter och hjälper till att identifiera kliniska fall där det kan vara fördelaktigt med proaktiv läkemedelshantering för att identifiera de som kanske inte svarar och de som löper ökad risk för biverkningar. Instrumentpanelerna skulle informeras av ett växande bibliotek av kliniska fall med ett kliniskt datalager. Instrumentpanelen skulle generera och iterativt förfina nya vårdbeslutsträd (algoritmer) centrerade på läkemedelshantering. Datastrukturen och vårdprotokollet är utformade för att möjliggöra samtidig och longitudinell observation (forskning) av den kliniska verksamheten mot validering av CSN och instrumentpaneler som ett användbart verktyg för patientcentrerad klinisk forskning. Den ideala databanken kommer att inkludera läkemedelsnivåer i blodet (ej relevant för denna PILOT), läkemedelslista och andra relevanta modifieringsdata som kan påverka läkemedelsanvändning och effektivitet. Detta tillvägagångssätt skulle också ge ett sätt att lära sig mer om läkemedelsadherens och hjälpa till att systematiskt identifiera patienter som kan vara kandidater för en farmakogenomisk utvärdering och långsiktigt deltagande i ett läkemedelshanteringsprogram.

Specifika frågor som detta GENERALISERADE tillvägagångssätt kan informera:

• Betyder en läkemedelsnivå nära noll icke-vidhäftning, eller metaboliserar patienten ett läkemedel i stor omfattning så att blod- eller urinnivåer blir oupptäckbara efter administrering? Det fenotypiska frågeformuläret tillsammans med mätningar av läkemedelsblod eller urinnivå kommer att besvara den frågan.
• Behövs ett protokoll för att bestämma när ett farmakogenomiskt test ska beställas? Utredarens dataplattform, driven av CSN, kan validera den kliniska och kostnadseffektiviteten av dessa beslut.
• Vilka är de bästa farmakogenomiska uppgifterna? Om en patient har genomgått ett farmakogenomiskt test, kan läkemedelsnivåer i blod eller urin hjälpa till att förfina kunskapen om den metaboliska aktiviteten för relevanta enzymatiska vägar och hjälpa till att skapa nyckelfrågor för att identifiera vad som utgör en överbelastad CYP P450-väg i polyfarmaci.

Biverkningar kan förebyggas inom den psykotropa domänen genom att tillämpa kunskapen från en konsultation om läkemedelshantering. Till exempel, när det gäller antidepressiva läkemedel, kan det gå veckor innan ett kliniskt svar kan utvärderas efter påbörjad medicinering baserat på standarddosering och försök och misstag. I ett scenario för precisionsmedicinering skulle leverantören redan från början veta om patienten var en ultrasnabb metaboliserare för en relevant CYP P450-enzymatisk väg och vara bättre rustad att identifiera det valda läkemedlet och för att optimera dostitreringen. Om den kliniska instrumentpanelen avslöjar en patient som får flera mediciner som konkurrerar om en gemensam väg, kan lämpliga medicinjusteringar också göras vid behov.

Det CSN som ska användas här är ett proprietärt beräkningsbart journalsystem som innehåller miljontals sammanhängande medicinska fynd som hänger samman för att skapa ett kunskapsnätverk. När data matas in används de viktade bågarna för att bygga upp kliniskt beslutsstöd och differentialdiagnoser. Detta ger en potentiellt stark miljö för en farmakogenomisk profil för att skapa ett precisionsverktyg för läkemedel och doseringsregim samtidigt som man drar fördel av kliniska arbetsflöden som för närvarande är i praktiken. Den farmakogenomiska instrumentbrädan finns i CSN.