Analgetický účinek podávání melatoninu a vitaminu C, samostatně nebo v kombinaci při velké abdominální chirurgii.

Randomizace bude provedena pomocí počítačem generovaných čísel pomocí softwaru Random Allocation Software (https://random-allocation-software.software.informer.com/2.0/), v poměru 1:1:1. Bude vyrobeno 60 postupně očíslovaných neprůhledných obálek (20 na skupinu), které budou obsahovat přiřazení skupin a pokyny pro podávání léků. Za otevírání obálek a přidělenou administraci léků bez dalšího zapojení do studie bude odpovědný výzkumný asistent. Zaslepený anesteziolog bude odpovědný za vedení anestezie, sběr perioperačních dat a hodnocení pooperační bolesti a podávání analgetik.

Od všech pacientů bude odebrána úplná anamnéza. Zaznamená se věk, pohlaví, výška, váha a skóre Americké společnosti anesteziologů (ASA).

Předoperačně budou zaznamenávány laboratorní vyšetření pacientů, jako je kompletní krevní obraz, protrombinový čas, koncentrace a INR, jaterní testy a testy funkce ledvin. Pro jejich způsobilost pro studii bude provedeno klinické hodnocení.

Pacienti budou rozděleni do tří stejných skupin: melatonin (skupina M) a vitamin C (skupina V) a melatonin a vitamin C (skupina VM). Dvě hodiny před operací dostanou všichni pacienti studované léky perorálně a budou pokračovat 3 dny po operaci současně s prvním podáním [10], 10 mg melatoninu pro skupinu M (Melatonin 10 mg – prémiová společnost Puritan's Pride), 1 g vitaminu C pro skupinu V (Sanso C 1000 mg - farmaceutická společnost AUG) a 10 mg melatoninu a 1 g vitaminu C pro skupinu VM.

Pacienti se dostaví na předanesteziologický sál hodinu před výkonem, všem kandidátům bude vysvětleno skóre bolesti NRS (obrázek 1) (nula odpovídá žádné bolesti a 10 znamená nejhorší nesnesitelnou bolest).

Poté budou zaznamenány základní vitální funkce včetně neinvazivních měření systolického, středního, diastolického arteriálního krevního tlaku, srdeční frekvence a saturace kyslíkem.

Anestetická technika Po příjezdu na operační sál bude aplikováno standardní monitorování (neinvazivní krevní tlak, elektrokardiografie a pulzní oxymetrie). Pacient dostane preindukční ondansetron 8 mg jako antiemetikum. Anestézie bude vyvolána použitím propofolu 1-2 mg/kg, fentanylu 2 ug/kg a lidokainu 1 mg/kg. K usnadnění endotracheální intubace bude podáváno Atracurium 0,5 mg/kg. Po intubaci bude kapnografie připojena a pacienti budou mechanicky ventilováni, aby se udržela hodnota CO2 na konci výdechu mezi 30-35 mmHg. Anestezie bude udržována sevofluranovým inhalačním anestetikem v 50% kyslíku a doplňujícími dávkami atracuria 0,1 mg/kg každých 20 minut, aby se udržela svalová relaxace. Po kožní incizi bude podána bolusová dávka morfinu 100 mcg/kg. Fentanyl v dávce 1 µg/kg bude podáván jako záchranná analgezie, pokud dojde k intraoperačnímu zvýšení srdeční frekvence nebo systolického krevního tlaku o 20 %, po vyloučení jiných příčin než bolesti. Před uzavřením kůže bude intravenózně podán paracetamol 1 g. Hloubka anestezie bude monitorována zařízením pro sledování bispektrálního indexu (BIS), aby se hodnoty udržely v rozmezí 40 až 55 po celou dobu postupu. Průměrný krevní tlak a srdeční frekvence se udržují v rozmezí ±20 %.

Pooperační technika:

Bolest bude klasifikována jako mírná (NRS 0-4), střední (NRS 5-7) a silná (NRS 8-10). Doba zotavení je definována jako doba od extubace do doby dosažení Aldrete skóre ≥ 9. Pacient je převezen na jednotku postanesteziologické péče (PACU); Krevní tlak, srdeční frekvence a saturace kyslíkem budou monitorovány každých 15 minut až do propuštění z PACU. U PACU bolusová dávka morfinu; lékař podá 50 mcg/kg, pokud je skóre bolesti pacienta > 4. Všichni pacienti s číselným skóre ≤ 4 dostanou morfin pomocí infuzní pumpy (jednorázová infuzní pumpa Zhejiang Fert 275 ml s konstantním průtokem 5 ml/hod. Zhejiang Fert Medical Device Co., Ltd). Dostanou morfinovou kontinuální infuzi 10 mcg/kg/hod (maximálně 1 mg/hod). Pacienti budou poučeni, aby případnou bolest hlásili sestře pro bolest, a pokud se NRS zvýší na více než 4, bude tato sestra informovat anesteziologa. Neadekvátní analgezie (NRS > 4) bude léčena klinickým bolusem 50 mcg/kg s časovým intervalem nejméně 30 minut mezi dalšími dávkami, dokud NRS neklesne na méně než 4. Nadměrná somnolence nebo respirační deprese budou léčeny ukončením léčby čerpat až do příslušného zotavení a snížením požadované dávky o 20 %. Paracetamol 1 g bude podáván každých 8 hodin intravenózně.

Pooperační hemodynamika včetně systolického a diastolického krevního tlaku (SBP a DBP), srdeční frekvence (HR), SpO2, NRS, Richmondova škála sedace agitace (RASS) a spokojenost pacienta (s použitím Likertovy tříbodové škály; dobré, střední a špatné) skóre bude zaznamenáno ve 2, 4, 6, 12, 24 hodin. Celková spotřeba morfinu včetně kontinuální infuze, celkový počet požadovaných bolusů a počet bolusů se zaznamená na konci prvních 24 hodin.

Budou zaznamenány vedlejší účinky opioidů; např. nevolnost, zvracení, pruritus, retence moči a alergické reakce. V případě zvracení bude podán metoklopramid 10 mg. Ondansetron 8 mg bude podán při přetrvávajícím zvracení. V případě respirační deprese bude podáván Naloxon 1 mcg/kg a kyslík bude dodáván přes kyslíkovou masku.

NRS a spokojenost pacienta pomocí Likertovy 3-bodové škály budou zaznamenávány u pacienta po 48, 72, 96 hodinách, jednom měsíci a 3 měsících po operaci.

Parametry hodnocení tříměsíční fáze následného sledování:

Hodnocení chronické bolesti bude prováděno během návštěv pacientů na ambulanci bolesti v prvním a třetím pooperačním měsíci zaslepeným lékařem a bude zahrnovat následující:

1. umístění, intenzita, povaha a trvání bolesti, jakož i jakékoli zhoršující nebo zmírňující faktory,
2. Používané analgetické léky
3. U pacientů s rakovinou bude použitá adjuvantní léčba (např. chemoterapie a radioterapie) Chronická neuropatická bolest hodnocena pomocí číselné škály hodnocení bolesti

Sběr dat:

• Všechny hemodynamické parametry, jako je krevní tlak pomocí neinvazivního měření, srdeční frekvence a saturace kyslíkem, budou zaznamenávány každých 10 minut od kožní incize po uzavření kůže a 2, 4 hodiny po operaci. Ostatní komplikace, jako je hypotenze, nauzea a zvracení, budou sledovány a zaznamenány.
• Pooperační spotřeba morfia během prvních 24 hodin.
• Skóre bolesti NRS ihned po operaci a poté po 30 minutách, 2, 4, 6, 12, 24, 48, 72, 96 hodinách jeden měsíc a tři měsíce. NRS bude také zaznamenáno, když se pacient začne pohybovat. Dynamická bolest bude definována jako rozdíl v NRS skóre mezi klidem a chůzí >2 body. Bolest bude klasifikována jako mírná (NRS 0-4), střední (NRS 5-7) a silná (NRS 8-10).
• RASS skóre ihned po operaci a poté za 30 minut, 2, 4, 6, 12 a 24 hodin.
• Spokojenost pacienta Likertova tříbodová škála první pooperační den, 48, 73, 96 hodin, jeden měsíc a tři měsíce.
• Pooperační komplikace související s opioidy (např. Nevolnost, zvracení, zácpa, sedace).
• Doba anestezie od navození anestezie po extubaci pacienta.
• Operační doba od kožní incize po uzavření kůže.
• Doba vzniku je definována jako doba od přerušení inhalační anestezie do extubace pacienta
• Doba zotavení je definována jako doba od extubace do doby dosažení Aldrete skóre ≥ 9