Přizpůsobený šitý SADI-S: První zpráva a předběžné výsledky

Pozadí a odůvodnění

S rostoucí mírou obezity po celém světě se metabolická a bariatrická chirurgie (MBS) stala nejúčinnější dlouhodobou léčbou těžké obezity a s ní spojených komorbidit, jako je diabetes mellitus 2. typu, hypertenze, dyslipidemie a obstrukční spánková apnoe. Mezi různými výkony jsou laparoskopická sleeve gastrektomie (LSG) a Roux-en-Y žaludeční bypass (RYGB) celosvětově nejčastěji prováděné. Tento obor se však nadále vyvíjí s příchodem novějších, zjednodušených technik, jejichž cílem je dosáhnout optimálního úbytku hmotnosti a metabolické kontroly s nižší mírou komplikací a lepším nutričním bezpečnostním profilem.

Single-Anastomosis Duodeno-Ileal Bypass with Sleeve Gastrectomy (SADI-S), poprvé popsaný Sánchez-Pernautem a Torresem v roce 2007, je zjednodušenou variantou biliopankreatické diverze s duodenálním přepínačem (BPD-DS). Tento výkon kombinuje restriktivní komponentu sleeve gastrektomie s jedním duodenoileálním bypassem, čímž eliminuje jednu anastomózu ve srovnání s tradičním DS. Zachováním pyloru SADI-S zachovává fyziologický průchod potravy a minimalizuje dumping syndrom, postprandiální hypoglykemii a reflux žluči.

Zpočátku byla délka společného kanálu stanovena na 200 cm, ale později byla prodloužena na 250-300 cm, aby se snížilo riziko nadměrné malabsorpce a protein-kalorické malnutrice. Od té doby SADI-S prokázal vynikající výsledky z hlediska úbytku hmotnosti, remise diabetu a zlepšení komorbidit, s přijatelnou nutriční bezpečností, pokud je bypassovaný segment vhodně zvolen. Mezinárodní federace pro chirurgii obezity (IFSO) a Americká společnost pro metabolickou a bariatrickou chirurgii (ASMBS) uznaly SADI-S jako validovaný bariatrický výkon.

Navzdory rostoucí evidenci však zůstává optimální konfigurace délky končetin kontroverzní. Většina studií používá pevné délky bypassu bez zohlednění široké interindividuální variability v celkové délce tenkého střeva (SBL), která se může pohybovat od 350 do více než 1000 cm. Protože SBL silně ovlivňuje kalorickou absorpci a nutriční výsledky, může přístup „jedna velikost pro všechny“ vést k nevyváženým výsledkům – buď k nedostatečnému úbytku hmotnosti, nebo k nadměrné malabsorpci. Nesrovnalosti v měření, různé výchozí body pro výpočet končetin a časté opomenutí hodnocení celkové SBL dále komplikují standardizaci.

Přizpůsobení bypassové končetiny jako poměru změřené celkové délky střeva může vést k fyziologicky vyváženějším výsledkům a snížit nutriční komplikace. Navzdory obavám, že intraoperační měření prodlužuje operaci, mohou zkušení laparoskopičtí chirurgové měřit SBL efektivně, přičemž přidají pouze několik minut k operačnímu času.

Dalším bodem technické variability v SADI-S je anastomotická technika. Duodeno-ileální anastomóza je technicky náročnější než gastrojejunální anastomózy prováděné u RYGB nebo OAGB kvůli tenké duodenální stěně a blízkosti pankreatu a žlučovodu. I když jsou popsány jak ručně šité, tak staplerované techniky, staplerovaná anastomóza je stále více preferována pro svou reprodukovatelnost, kratší operační čas a nižší hlášené míry prosakování a stenózy.

Odůvodnění studie

Tato prospektivní observační studie si klade za cíl vyhodnotit přizpůsobenou staplerovanou techniku SADI-S, ve které je délka biliopankreatické končetiny (BPL) vypočítána jako pevné procento (35 %) změřené celkové délky tenkého střeva každého pacienta. Přizpůsobením končetiny anatomii každého pacienta studie usiluje o optimalizaci výsledků dosažením rovnováhy mezi dostatečným úbytkem hmotnosti a nutriční bezpečností.

Podle našich znalostí se jedná o první jednocentrickou studii, která systematicky hodnotí výsledky pomocí tohoto přístupu založeného na vzorci u staplerovaného SADI-S.

Cíle studie

Primární cíl:

Vyhodnotit dopad bypassu přibližně 35 % změřené celkové délky tenkého střeva na úbytek hmotnosti, nutriční výsledky a pooperační příznaky u pacientů podstupujících SADI-S (buď jako primární nebo revizní výkon).

Sekundární cíle:

Posoudit bezpečnost a praktičnost použití staplerované duodeno-ileální anastomózy u všech pacientů.

Analyzovat korelace mezi přizpůsobenou délkou BPL a výsledky, jako je remise komorbidit, pooperační příznaky a kvalita života.

Posoudit dlouhodobou udržitelnost úbytku hmotnosti a míry nutričního deficitu.

Design studie

Toto je prospektivní, jednocentrická, observační studie prováděná na Chirurgické klinice El Sahel Teaching Hospital v Káhiře v Egyptě. Studie zahrne 40 dospělých pacientů, kteří splňují inkluzní kritéria a poskytnou informovaný souhlas. Účastníci podstoupí buď primární SADI-S, nebo revizní SADI-S po předchozí sleeve gastrektomii, v závislosti na individuální indikaci.

Všechny operace budou provedeny zkušenými bariatrickými chirurgy pomocí standardizovaného laparoskopického přístupu s pěti porty.

Preoperační hodnocení

Všichni kandidáti podstoupí důkladné preoperační vyšetření, včetně:

Kompletní anamnézy a fyzikálního vyšetření.

Antropometrických měření: výška, hmotnost, BMI.

Laboratorního testování: glykémie nalačno, HbA1c (pro diabetiky), CBC, jaterní a renální funkční testy, koagulační profil, funkce štítné žlázy a bazální panel mikronutrientů.

Kardiopulmonálního vyšetření s EKG a echokardiografií.

Ultrazvuku horní části břicha k detekci žlučových kamenů; při indikaci bude provedena současná cholecystektomie.

Pro revizní případy CT virtuální gastroskopie a gastrická volumetrie k posouzení anatomie sleeve, objemu vaku a vyloučení zkroucení nebo stenózy.

Chirurgická technika

1. Poloha pacienta a příprava Operace bude provedena laparoskopicky pomocí standardní konfigurace s pěti porty. Pacient je umístěn v poloze French (split-leg) s reverzním Trendelenburgovým sklonem.

2. Složka sleeve gastrektomie

   U primárních případů je pro kalibraci použit 50 French bougie, s kompletní mobilizací fundu a lineárním staplerováním od antrum k Hisovu úhlu.

   U revizních případů je provedena kompletní adheziolýza a přeměření vaku, opět kalibrováno přes 50 French bougie.

3. Intraoperační měření délky tenkého střeva

   Celková délka tenkého střeva (TSBL) je měřena od Treitzova vazu k ileocekální chlopni.

   K měření střeva v plně natažených segmentech se používají dva atraumatické střevní graspery označené v intervalech 5 a 10 cm, počítáno ručně.

   Značky jsou umístěny na 150 cm a 200 cm pomocí klipů a stehů pro usnadnění pozdější lokalizace.

   Měření je typicky dokončeno do 8-10 minut.

4. Přizpůsobení bypassové končetiny

   Biliopankreatická končetina (BPL) je přizpůsobena tak, aby byla přibližně 35 % TSBL.

   U pacientů s TSBL ≤ 480 cm je zachována pevná 300 cm společná končetina, aby se zabránilo malnutrici.

   U delších TSBL je duodeno-ileální anastomóza vytvořena v bodě odpovídajícím 65 % změřené celkové délky od ileocekální chlopně.

5. Duodeno-ileální anastomóza (staplerovaná technika)

   Duodenum je transverzálně resekováno 3-4 cm distálně od pyloru pomocí lineárního stapleru.

   Vybraný ileální segment je přiveden v isoperistaltické orientaci.

   Boční anastomóza, funkční end-to-end staplerovaná anastomóza, je provedena pomocí 45mm lineárního stapleru.

   Společná enterotomie je uzavřena jednou vrstvou absorbovatelného běžícího stehu.

   Test na únik vzduchu je rutinně prováděn.

6. Dokončení

Hemostáza je potvrzena.

Umístění drenáže je selektivní.

Extrakce vzorku je provedena přes umbilikální nebo levý horní port.

Pooperační péče

Všichni pacienti dodržují standardizovaný pooperační postup:

Brzká mobilizace do 6 hodin po operaci.

Tekutá dieta zahájena 1. pooperační den a postupně rozšiřována podle tolerance.

Propouštění obvykle probíhá 2.-3. pooperační den.

Všichni pacienti dostávají celoživotní suplementaci vitaminů a minerálů podle mezinárodních bariatrických doporučení.

Harmonogram sledování

Pacienti jsou vyšetřováni:

1, 3, 6, 9 a 12 měsíců po operaci, poté ročně.

Při každém sledování jsou shromažďována data včetně:

Hmotnosti, BMI a procenta nadměrné ztráty hmotnosti (%EWL).

Hodnocení komorbidit (diabetes, hypertenze, dyslipidemie, spánková apnoe, PCOS).

Nutričního laboratorního profilu (Hb, albumin, vitamin D, vápník, fosfor, hořčík, feritin, vitamin B12).

Posouzení gastrointestinálních příznaků (reflux, průjem, flatulence, dumping, reflux žluči).

Hodnocení kvality života a dodržování diety.

Výsledné míry

Primární výsledky:

Účinnost úbytku hmotnosti v 6 měsících, 1 roce a následně ročně.

Výskyt pooperačních gastrointestinálních příznaků.

Sekundární výsledky:

Nutriční výsledky a jejich korelace s délkou bypassovaného střeva.

Míry ústupu metabolických komorbidit.

Bezpečnost a proveditelnost techniky staplerované duodeno-ileální anastomózy.

Shromažďování a analýza dat

Všechna data budou zaznamenána v prospektivní elektronické databázi. Metriky úbytku hmotnosti budou analyzovány pomocí %EWL a %TWL. Nutriční markery budou porovnány napříč časovými body a korelovány s poměry délky končetin. Komplikace budou klasifikovány podle Clavien-Dindo stupnice.

Spojité proměnné budou vyjádřeny jako průměr ± SD a analyzovány pomocí párových nebo nepárových t-testů podle potřeby. Kategorické proměnné budou analyzovány pomocí chí-kvadrát testů. Statistická významnost bude stanovena na p < 0,05.

Potenciální rizika a přínosy

Chirurgická rizika jsou konzistentní se standardními laparoskopickými bariatrickými výkony a zahrnují krvácení, prosakování, infekci, obstrukci střeva a nutriční deficity. Přizpůsobení délky bypassu individuální střevní anatomii však má snížit riziko těžké malabsorpce při zachování adekvátního úbytku hmotnosti.

Očekává se, že pacienti budou mít prospěch ze zlepšení obezitou souvisejících komorbidit, zlepšené kvality života a trvalého profilu úbytku hmotnosti.

Důvěrnost a sdílení dat

Všechna data účastníků budou deidentifikována a bezpečně uložena. K datům budou mít přístup pouze autorizovaní vyšetřovatelé.

Individuální data účastníků (IPD) nebudou veřejně sdílena z důvodu ochrany soukromí a institucionálních předpisů, ale mohou být k dispozici na rozumnou žádost pro metaanalýzy s etickým schválením.

Význam studie

Tato studie představuje krok k personalizované bariatrické chirurgii. Objektivním měřením délky střeva a přizpůsobením bypassového segmentu mohou chirurgové minimalizovat variabilitu a optimalizovat výsledky. Použití staplerované anastomózy dále standardizuje výkon a snižuje technickou variabilitu.

Pokud bude úspěšný, tento přizpůsobený přístup SADI-S by mohl sloužit jako model pro bezpečnou, účinnou a individualizovanou metabolickou chirurgii, přispívající cennými důkazy ke standardizaci délky končetin u malabsorpčních výkonů.