Индивидуализированный SADI-S со сшиванием: Первый отчёт и предварительные результаты

Обоснование и предпосылки

В связи с ростом уровня ожирения во всем мире, метаболическая и бариатрическая хирургия (МБХ) стала наиболее эффективным долгосрочным методом лечения тяжелого ожирения и сопутствующих заболеваний, таких как сахарный диабет 2 типа, артериальная гипертензия, дислипидемия и обструктивное апноэ сна. Среди различных процедур лапароскопическая продольная резекция желудка (ЛПРЖ) и желудочное шунтирование по Ру (ГШР) являются наиболее часто выполняемыми в мире. Однако область продолжает развиваться с внедрением новых, упрощенных методик, направленных на достижение оптимальной потери веса и метаболического контроля с более низкими показателями осложнений и лучшим профилем нутритивной безопасности.

Шунтирование двенадцатиперстной кишки с подвздошной кишкой в один анастомоз и продольной резекцией желудка (SADI-S), впервые описанное Санчес-Пернауте и Торрес в 2007 году, представляет собой упрощенный вариант билиопанкреатического шунтирования с дуоденальным свичом (БПШ-ДС). Эта операция сочетает рестриктивный компонент продольной резекции желудка с единым дуоденоилеальным шунтированием, устраняя один анастомоз по сравнению с традиционным ДС. Благодаря сохранению привратника SADI-S поддерживает физиологическое прохождение пищи и минимизирует демпинг-синдром, постпрандиальную гипогликемию и рефлюкс желчи.

Изначально длина общего канала устанавливалась в 200 см, но позже была увеличена до 250-300 см для снижения риска чрезмерной мальабсорбции и белково-калорийной недостаточности. С тех пор SADI-S продемонстрировала отличные результаты в отношении потери веса, ремиссии диабета и улучшения сопутствующих заболеваний, с приемлемой нутритивной безопасностью при правильном выборе шунтированного сегмента. Международная федерация хирургии ожирения (IFSO) и Американское общество метаболической и бариатрической хирургии (ASMBS) признали SADI-S валидированной бариатрической процедурой.

Однако, несмотря на растущую доказательную базу, оптимальная конфигурация длины петли остается спорной. Большинство исследований используют фиксированные длины шунтирования, не учитывая широкую межиндивидуальную вариабельность общей длины тонкой кишки (ДТК), которая может варьироваться от 350 до более 1000 см. Поскольку ДТК сильно влияет на калорийную абсорбцию и нутритивные исходы, подход «один размер для всех» может привести к несбалансированным результатам — либо недостаточной потере веса, либо чрезмерной мальабсорбции. Несоответствия в измерениях, различные точки отсчета для расчета длины петли и частое отсутствие оценки общей ДТК дополнительно усложняют стандартизацию.

Индивидуальный подбор шунтирующей петли как доли измеренной общей длины кишки может дать более физиологически сбалансированные результаты и снизить нутритивные осложнения. Несмотря на опасения, что интраоперационное измерение удлиняет операцию, опытные лапароскопические хирурги могут эффективно измерить ДТК, добавляя лишь несколько минут к операционному времени.

Другой момент технических вариаций в SADI-S касается анастомотической техники. Дуодено-илеальный анастомоз технически более сложен, чем гастроеюнальные анастомозы, выполняемые при ГШР или ОАГБ, из-за тонкой стенки двенадцатиперстной кишки и близости к поджелудочной железе и желчному протоку. Хотя описаны как ручные, так и сшивающие техники, сшивающий анастомоз все чаще предпочитают за его воспроизводимость, более короткое операционное время и более низкие зарегистрированные показатели несостоятельности и стеноза.

Обоснование исследования

Данное проспективное обсервационное исследование направлено на оценку индивидуализированной, сшивающей техники SADI-S, в которой длина билиопанкреатической петли (БПП) рассчитывается как фиксированный процент (35%) от измеренной общей длины тонкой кишки каждого пациента. Индивидуализируя длину петли в соответствии с анатомией каждого пациента, исследование стремится оптимизировать исходы, достигая баланса между достаточной потерей веса и нутритивной безопасностью.

Насколько нам известно, это первое одноцентровое исследование, систематически оценивающее исходы с использованием этого формульного подхода в сшивающем SADI-S.

Цели исследования

Основная цель:

Оценить влияние шунтирования примерно 35% от измеренной общей длины тонкой кишки на потерю веса, нутритивные исходы и послеоперационные симптомы у пациентов, переносящих SADI-S (как в качестве первичной, так и ревизионной процедуры).

Второстепенные цели:

Оценить безопасность и практичность использования сшивающего дуодено-илеального анастомоза у всех пациентов.

Проанализировать корреляции между индивидуализированной длиной БПП и исходами, такими как ремиссия сопутствующих заболеваний, послеоперационные симптомы и качество жизни.

Оценить долгосрочную устойчивость потери веса и показатели нутритивного дефицита.

Дизайн исследования

Это проспективное, одноцентровое, обсервационное исследование, проводимое на кафедре хирургии Учебной больницы Эль-Сахель, Каир, Египет. В исследование будут включены 40 взрослых пациентов, соответствующих критериям включения и давших информированное согласие. Участники пройдут либо первичный SADI-S, либо ревизионный SADI-S после предыдущей продольной резекции желудка, в зависимости от индивидуальных показаний.

Все операции будут выполнены опытными бариатрическими хирургами с использованием стандартизированного лапароскопического доступа через пять портов.

Предоперационная оценка

Все кандидаты пройдут тщательную предоперационную оценку, включая:

Полный медицинский анамнез и физикальное обследование.

Антропометрические измерения: рост, вес, ИМТ.

Лабораторные исследования: глюкоза натощак, HbA1c (для диабетиков), общий анализ крови, функциональные пробы печени и почек, коагулограмма, функция щитовидной железы и базовый панель микронутриентов.

Кардиопульмональная оценка с ЭКГ и эхокардиографией.

УЗИ верхних отделов живота для выявления желчнокаменной болезни; сопутствующая холецистэктомия будет выполнена при наличии показаний.

Для ревизионных случаев — КТ-виртуальная гастроскопия и гастрометрия для оценки анатомии рукава, объема желудочного мешка и исключения перекрута или стеноза.

Хирургическая техника

1. Позиционирование пациента и подготовка Операция будет выполнена лапароскопически с использованием стандартной конфигурации из пяти портов. Пациент позиционируется в положении «французский» (разведенные ноги) с обратным наклоном Тренделенбурга.

2. Компонент продольной резекции желудка

   В первичных случаях для калибровки используется буж 50 French, с полной мобилизацией дна и линейным сшиванием от антрального отдела до угла Гиса.

   В ревизионных случаях выполняется полная адгезиолиз и изменение размера мешка, снова калибруемого по бужу 50 French.

3. Интраоперационное измерение длины тонкой кишки

   Общая длина тонкой кишки (ОДТК) измеряется от связки Трейтца до илеоцекального клапана.

   Для измерения кишки в полностью растянутых сегментах используются два атравматичных кишечных зажима с маркировкой через каждые 5 и 10 см, подсчитывая вручную.

   Отметки размещаются на 150 см и 200 см с помощью клипс и швов для облегчения последующей локализации.

   Измерение обычно завершается в течение 8-10 минут.

4. Индивидуальный подбор шунтирующей петли

   Билиопанкреатическая петля (БПП) подбирается так, чтобы равняться примерно 35% от ОДТК.

   Для пациентов с ОДТК ≤ 480 см сохраняется фиксированная общая петля длиной 300 см для избежания недостаточности питания.

   Для более длинной ОДТК дуодено-илеальный анастомоз создается в точке, соответствующей 65% от измеренной общей длины от илеоцекального клапана.

5. Дуодено-илеальный анастомоз (сшивающая техника)

   Двенадцатиперстная кишка пересекается на 3-4 см дистальнее привратника с помощью линейного степлера.

   Выбранный илеальный сегмент подводится в изоперистальтической ориентации.

   Выполняется бок-в-бок, функциональный конец-в-конец сшивающий анастомоз с использованием линейного степлера 45 мм.

   Общая энтеротомия закрывается одним слоем непрерывного рассасывающегося шва.

   Тест на герметичность воздухом выполняется рутинно.

6. Завершение

Подтверждается гемостаз.

Установка дренажа осуществляется по показаниям.

Извлечение образца проводится через пупочный или левый верхний порт.

Послеоперационное ведение

Все пациенты следуют стандартизированному послеоперационному протоколу:

Ранняя активизация в течение 6 часов после операции.

Жидкая диета начинается на 1-й послеоперационный день и расширяется по переносимости.

Выписка обычно происходит на 2-3-й послеоперационный день.

Все пациенты получают пожизненную витаминно-минеральную добавку в соответствии с международными бариатрическими рекомендациями.

График наблюдения

Пациенты оцениваются:

Через 1, 3, 6, 9 и 12 месяцев после операции, затем ежегодно.

На каждом контрольном визите собираются данные, включающие:

Вес, ИМТ и процент избыточной потери веса (%ИПВ).

Оценку сопутствующих заболеваний (диабет, гипертензия, дислипидемия, апноэ сна, СПКЯ).

Нутритивный лабораторный профиль (Hb, альбумин, витамин D, кальций, фосфор, магний, ферритин, витамин B12).

Оценку желудочно-кишечных симптомов (рефлюкс, диарея, метеоризм, демпинг, рефлюкс желчи).

Оценку качества жизни и соблюдение диеты.

Показатели исходов

Основные исходы:

Эффективность потери веса через 6 месяцев, 1 год и ежегодно thereafter.

Частота послеоперационных желудочно-кишечных симптомов.

Второстепенные исходы:

Нутритивные исходы и их корреляция с длиной шунтированной кишки.

Показатели разрешения метаболических сопутствующих заболеваний.

Безопасность и выполнимость техники сшивающего дуодено-илеального анастомоза.

Сбор и анализ данных

Все данные будут зарегистрированы в проспективной электронной базе данных. Показатели потери веса будут проанализированы с использованием %ИПВ и %ОПВ. Нутритивные маркеры будут сравниваться по временным точкам и коррелироваться с соотношениями длины петли. Осложнения будут классифицированы согласно шкале Клавьена-Диндо.

Непрерывные переменные будут выражены как среднее ± стандартное отклонение и проанализированы с использованием парных или непарных t-критериев, в зависимости от ситуации. Категориальные переменные будут проанализированы с использованием критерия хи-квадрат. Статистическая значимость будет установлена на уровне p < 0,05.

Потенциальные риски и преимущества

Хирургические риски соответствуют стандартным лапароскопическим бариатрическим процедурам и включают кровотечение, несостоятельность анастомоза, инфекцию, кишечную непроходимость и нутритивные дефициты. Однако индивидуализация длины шунтирования в соответствии с анатомией кишечника каждого пациента, как ожидается, снизит риск тяжелой мальабсорбции при сохранении адекватной потери веса.

Ожидается, что пациенты получат пользу от улучшения сопутствующих заболеваний, связанных с ожирением, повышения качества жизни и устойчивого профиля потери веса.

Конфиденциальность и обмен данными

Все данные участников будут обезличены и храниться безопасно. Только уполномоченные исследователи будут иметь доступ к данным.

Индивидуальные данные участников (ИДУ) не будут публично распространяться из-за политики конфиденциальности и институциональных правил, но могут быть доступны по обоснованному запросу для мета-анализов с одобрения этического комитета.

Значимость исследования

Это исследование представляет собой шаг к персонализированной бариатрической хирургии. Объективно измеряя длину кишки и индивидуализируя шунтирующий сегмент, хирурги могут минимизировать вариабельность и оптимизировать исходы. Использование сшивающего анастомоза дополнительно стандартизирует процедуру, снижая техническую вариабельность.

В случае успеха этот индивидуализированный подход SADI-S может послужить моделью для безопасной, эффективной и индивидуализированной метаболической хирургии, внося ценный вклад в стандартизацию длины петли в мальабсорбтивных процедурах.