Tailored Stapled SADI-S: Relatório Inicial e Resultados Preliminares

Contexto e Fundamentação

Com as taxas de obesidade a aumentar globalmente, a cirurgia metabólica e bariátrica (CMB) emergiu como o tratamento mais eficaz a longo prazo para a obesidade grave e as suas comorbilidades associadas, como diabetes mellitus tipo 2, hipertensão, dislipidemia e apneia obstrutiva do sono. Entre os diversos procedimentos, a gastrectomia vertical laparoscópica (GVL) e o bypass gástrico em Y-de-Roux (RYGB) têm sido os mais frequentemente realizados em todo o mundo. No entanto, a área continua a evoluir com a introdução de técnicas mais recentes e simplificadas que visam alcançar uma perda de peso e controlo metabólico ótimos, com menores taxas de complicações e melhores perfis de segurança nutricional.

O Bypass Duodeno-Ileal de Anastomose Única com Gastrectomia Vertical (SADI-S), descrito pela primeira vez por Sánchez-Pernaute e Torres em 2007, é um derivado simplificado do desvio biliopancreático com comutação duodenal (BPD-DS). Esta operação combina o componente restritivo da gastrectomia vertical com um bypass duodenoileal único, eliminando uma anastomose em comparação com o DS tradicional. Ao preservar o piloro, o SADI-S mantém a passagem fisiológica dos alimentos e minimiza a síndrome de dumping, a hipoglicemia pós-prandial e o refluxo biliar.

Inicialmente, o comprimento do canal comum foi fixado em 200 cm, mas foi posteriormente estendido para 250-300 cm para reduzir o risco de má absorção excessiva e desnutrição proteico-calórica. Desde então, o SADI-S tem demonstrado excelentes resultados em termos de perda de peso, remissão da diabetes e melhoria das comorbilidades, com segurança nutricional aceitável quando o segmento desviado é adequadamente escolhido. A Federação Internacional para a Cirurgia da Obesidade (IFSO) e a Sociedade Americana de Cirurgia Metabólica e Bariátrica (ASMBS) reconheceram o SADI-S como um procedimento bariátrico validado.

No entanto, apesar da crescente base de evidências, a configuração ideal do comprimento dos membros permanece controversa. A maioria dos estudos utiliza comprimentos de bypass fixos sem ter em conta a ampla variabilidade interindividual no comprimento total do intestino delgado (CTID), que pode variar entre 350 e mais de 1000 cm. Uma vez que o CTID influencia fortemente a absorção calórica e os resultados nutricionais, uma abordagem "tamanho único" pode levar a resultados desequilibrados - seja perda de peso inadequada ou má absorção excessiva. Inconsistências nas medições, diferentes pontos de partida para o cálculo dos membros e a frequente omissão da avaliação do CTID complicam ainda mais a padronização.

Personalizar o membro do bypass como uma proporção do comprimento intestinal total medido pode produzir resultados mais fisiologicamente equilibrados e reduzir as complicações nutricionais. Apesar das preocupações de que a medição intraoperatória prolongue a cirurgia, cirurgiões laparoscópicos experientes podem medir o CTID de forma eficiente, adicionando apenas alguns minutos ao tempo operatório.

Outro ponto de variação técnica no SADI-S relaciona-se com a técnica anastomótica. A anastomose duodeno-ileal é tecnicamente mais exigente do que as anastomoses gastrojejunais realizadas no RYGB ou OAGB devido à parede duodenal fina e à proximidade com o pâncreas e o canal biliar. Embora sejam descritas tanto técnicas de sutura manual como de grampeamento, a anastomose por grampeamento é cada vez mais favorecida pela sua reprodutibilidade, menor tempo operatório e taxas relatadas mais baixas de fuga e estenose.

Fundamentação do Estudo

Este estudo observacional prospetivo visa avaliar uma técnica de SADI-S grampeada e personalizada, na qual o comprimento do membro biliopancreático (MBP) é calculado como uma percentagem fixa (35%) do comprimento total do intestino delgado medido em cada doente. Ao personalizar o membro de acordo com a anatomia de cada doente, o estudo procura otimizar os resultados, alcançando um equilíbrio entre uma perda de peso suficiente e segurança nutricional.

Até onde sabemos, este é o primeiro estudo monocêntrico a avaliar sistematicamente os resultados utilizando esta abordagem baseada em fórmula no SADI-S grampeado.

Objetivos do Estudo

Objetivo Primário:

Avaliar o impacto de desviar aproximadamente 35% do comprimento total do intestino delgado medido na perda de peso, nos resultados nutricionais e nos sintomas pós-operatórios em doentes submetidos a SADI-S (seja como procedimento primário ou de revisão).

Objetivos Secundários:

Avaliar a segurança e praticabilidade de utilizar uma anastomose duodeno-ileal grampeada em todos os doentes.

Analisar correlações entre o comprimento personalizado do MBP e resultados como a remissão de comorbilidades, sintomas pós-operatórios e qualidade de vida.

Avaliar a sustentabilidade a longo prazo da perda de peso e as taxas de deficiência nutricional.

Desenho do Estudo

Trata-se de um estudo observacional prospetivo e monocêntrico, realizado no Departamento de Cirurgia do Hospital Universitário El Sahel, Cairo, Egito. O estudo incluirá 40 doentes adultos que cumpram os critérios de inclusão e forneçam consentimento informado. Os participantes serão submetidos a SADI-S primário ou a SADI-S de revisão após gastrectomia vertical prévia, dependendo da indicação individual.

Todas as cirurgias serão realizadas por cirurgiões bariátricos experientes utilizando uma abordagem laparoscópica padronizada de cinco portas.

Avaliação Pré-operatória

Todos os candidatos serão submetidos a uma avaliação pré-operatória completa, incluindo:

História clínica completa e exame físico.

Medidas antropométricas: altura, peso, IMC.

Testes laboratoriais: glicemia em jejum, HbA1c (para diabéticos), hemograma completo, testes de função hepática e renal, perfil de coagulação, função tiroideia e painel basal de micronutrientes.

Avaliação cardiopulmonar com ECG e ecocardiografia.

Ultrassonografia abdominal superior para detetar cálculos biliares; colecistectomia concomitante será realizada quando indicado.

Para casos de revisão, gastroscopia virtual por TC e volumetria gástrica para avaliar a anatomia da manga, volume do reservatório e excluir torção ou estenose.

Técnica Cirúrgica

1. Posicionamento e Preparação do Doente A operação será realizada por via laparoscópica utilizando uma configuração padrão de cinco portas. O doente é posicionado na posição francesa (pernas separadas) com inclinação de Trendelenburg inversa.

2. Componente de Gastrectomia Vertical

   Em casos primários, utiliza-se um bougie de 50 French para calibração, com mobilização completa do fundo e grampeamento linear desde o antro até ao ângulo de His.

   Em casos de revisão, realiza-se lise completa de aderências e redimensionamento do reservatório, novamente calibrado sobre um bougie de 50 French.

3. Medição Intraoperatória do Comprimento do Intestino Delgado

   O comprimento total do intestino delgado (CTID) é medido desde o ligamento de Treitz até à válvula ileocecal.

   Utilizam-se dois pinças intestinais atraumáticas marcadas a intervalos de 5 e 10 cm para medir o intestino em segmentos totalmente esticados, contando mão-a-mão.

   Colocam-se marcas a 150 cm e 200 cm com clipes e suturas para facilitar a localização posterior.

   A medição é tipicamente concluída em 8-10 minutos.

4. Personalização do Membro do Bypass

   O membro biliopancreático (MBP) é personalizado para ser aproximadamente igual a 35% do CTID.

   Para doentes com CTID ≤ 480 cm, é mantido um membro comum fixo de 300 cm para evitar desnutrição.

   Para CTID mais longos, a anastomose duodeno-ileal é criada no ponto correspondente a 65% do comprimento total medido a partir da válvula ileocecal.

5. Anastomose Duodeno-Ileal (Técnica de Grampeamento)

   O duodeno é seccionado 3-4 cm distal ao piloro utilizando um grampeador linear.

   O segmento ileal selecionado é trazido numa orientação isoperistáltica.

   Realiza-se uma anastomose grampeada funcional termino-terminal, lado a lado, utilizando um grampeador linear de 45 mm.

   A enterotomia comum é fechada com uma única camada de sutura contínua absorvível.

   O teste de fuga de ar é realizado rotineiramente.

6. Conclusão

Confirma-se a hemostasia.

A colocação de dreno é seletiva.

A extração da peça é realizada através da porta umbilical ou da porta superior esquerda.

Manejo Pós-operatório

Todos os doentes seguem um percurso pós-operatório padronizado:

Deambulação precoce nas primeiras 6 horas após a cirurgia.

Dieta líquida iniciada no dia 1 pós-operatório e progressiva conforme tolerada.

A alta ocorre tipicamente no dia 2-3 pós-operatório.

Todos os doentes recebem suplementação vitamínica e mineral vitalícia de acordo com as diretrizes bariátricas internacionais.

Calendário de Seguimento

Os doentes são avaliados aos:

1, 3, 6, 9 e 12 meses pós-operatórios, e depois anualmente.

Em cada seguimento, os dados recolhidos incluem:

Peso, IMC e percentagem de perda de excesso de peso (%PEP).

Avaliação de comorbilidades (diabetes, hipertensão, dislipidemia, apneia do sono, SOP).

Perfil laboratorial nutricional (Hb, albumina, vitamina D, cálcio, fósforo, magnésio, ferritina, vitamina B12).

Avaliação de sintomas gastrointestinais (refluxo, diarreia, flatulência, dumping, refluxo biliar).

Avaliação da qualidade de vida e adesão dietética.

Medidas de Resultado

Resultados Primários:

Eficácia da perda de peso aos 6 meses, 1 ano e anualmente a partir daí.

Incidência de sintomas gastrointestinais pós-operatórios.

Resultados Secundários:

Resultados nutricionais e sua correlação com o comprimento do intestino desviado.

Taxas de resolução de comorbilidades metabólicas.

Segurança e exequibilidade da técnica de anastomose duodeno-ileal grampeada.

Recolha e Análise de Dados

Todos os dados serão registados numa base de dados eletrónica prospetiva. As métricas de perda de peso serão analisadas utilizando %PEP e %PT. Os marcadores nutricionais serão comparados ao longo dos pontos temporais e correlacionados com as proporções do comprimento dos membros. As complicações serão classificadas de acordo com a escala de Clavien-Dindo.

As variáveis contínuas serão expressas como média ± DP e analisadas utilizando testes t emparelhados ou não emparelhados, conforme apropriado. As variáveis categóricas serão analisadas utilizando testes qui-quadrado. A significância estatística será definida em p < 0,05.

Riscos e Benefícios Potenciais

Os riscos cirúrgicos são consistentes com os procedimentos bariátricos laparoscópicos padrão e incluem hemorragia, fuga, infeção, obstrução intestinal e deficiências nutricionais. No entanto, espera-se que a personalização do comprimento do bypass de acordo com a anatomia intestinal individual reduza o risco de má absorção grave, mantendo uma perda de peso adequada.

Espera-se que os doentes beneficiem da melhoria das comorbilidades relacionadas com a obesidade, da melhoria da qualidade de vida e de um perfil de perda de peso duradouro.

Confidencialidade e Partilha de Dados

Todos os dados dos participantes serão anonimizados e armazenados de forma segura. Apenas os investigadores autorizados terão acesso aos dados.

Os dados individuais dos participantes (DIP) não serão partilhados publicamente devido a regulamentos de privacidade e institucionais, mas podem estar disponíveis mediante pedido razoável para meta-análises com aprovação ética.

Significado do Estudo

Este estudo representa um passo em direção à cirurgia bariátrica personalizada. Ao medir objetivamente o comprimento do intestino e personalizar o segmento do bypass, os cirurgiões podem minimizar a variabilidade e otimizar os resultados. A utilização de uma anastomose grampeada padroniza ainda mais o procedimento, reduzindo a variabilidade técnica.

Se bem-sucedida, esta abordagem personalizada de SADI-S poderá servir como modelo para uma cirurgia metabólica segura, eficaz e individualizada, contribuindo com evidências valiosas para a padronização do comprimento dos membros em procedimentos malabsortivos.