ESTIM-UL: FES pro obnovu horní končetiny po cévní mozkové příhodě (ESTIM-UL)

Cévní mozková příhoda zůstává jednou z hlavních příčin dlouhodobého postižení na celém světě. Mezi její nejvíce invalidizující a přetrvávající následky patří porucha motorické funkce horní končetiny, která postihuje přibližně 50–80 % přeživších cévní mozkovou příhodu v akutní fázi a u značné části pacientů přetrvává v čase. Neúplné zotavení manuální zručnosti a jemné motorické kontroly významně omezuje samostatnost v aktivitách denního života a negativně ovlivňuje kvalitu života. Hlavním faktorem omezujícím obnovu horní končetiny po cévní mozkové příhodě je rozvoj spasticity, senzomotorické poruchy vzniklé z lézí horního motoneuronu. Spasticita horní končetiny se typicky vyvíjí směrem k patologickým flexorovým synergiím, které, pokud se neléčí, vedou ke zvýšenému svalovému tonu, změněným vlastnostem svalů a šlach, zkrácení měkkých tkání a fixním kloubním deformitám. Tyto změny narušují volní motorickou kontrolu, funkční využití končetiny, hygienu a péči.

Současné mezinárodní směrnice identifikují fokální injekci botulotoxinu typu A (BoNT-A) jako léčbu první volby pro fokální spasticitu horní končetiny. Blokováním presynaptického uvolňování acetylcholinu na nervosvalové ploténce BoNT-A vyvolává dočasnou chemickou denervaci, která účinně snižuje nadměrnou svalovou aktivitu. Klinické zkušenosti a vědecké důkazy však důsledně ukazují častý rozpor mezi technickým úspěchem, definovaným jako snížení skóre spasticity, a funkčním úspěchem, definovaným jako zlepšené aktivní využití horní končetiny. Samotné snížení svalového tonu, ačkoli je nezbytné, nestačí k obnovení volní motorické kontroly v poškozeném centrálním nervovém systému, pokud není začleněno do intenzivního neuromotorického rehabilitačního programu.

Toto pozorování vedlo ke konceptu „terapeutického okna“, ve kterém BoNT-A snižuje periferní biomechanický odpor a vytváří příznivé podmínky, které je třeba využít prostřednictvím cílených doplňkových rehabilitačních terapií. Mezi nimi představuje trénink zaměřený na úkoly (TOT), založený na opakovaném a intenzivním procvičování smysluplných funkčních úkolů, jeden z nejúčinnějších přístupů k podpoře neuroplasticity po cévní mozkové příhodě.

Nicméně u pacientů se středně těžkou až těžkou parézou nedostatečná volní svalová aktivace často omezuje efektivní provádění cvičení zaměřených na úkoly.

V tomto kontextu se funkční elektrická stimulace (FES) objevuje jako klíčová rehabilitační technologie. Kromě vyvolávání svalové kontrakce prostřednictvím stimulace periferních nervů působí FES jako silný modulátor kortikální plasticity. Když je synchronizována s pacientovými pokusy o volní pohyb, poskytuje FES zesílenou somatosenzorickou zpětnou vazbu do senzomotorické kůry. Spojení motorického záměru, asistovaného provedení a aferentní zpětné vazby posiluje synaptická spojení podle principů Hebbova učení. Navzdory silnému neurofyziologickému zdůvodnění stále chybí přísné randomizované kontrolované studie, které by kvantifikovaly specifickou přidanou hodnotu FES v kombinaci s rehabilitací zaměřenou na úkoly u pacientů léčených BoNT-A. Tato studie vychází z hypotézy, že aplikace FES na extenzorové svaly zápěstí a prstů během tréninku zaměřeného na úkoly u pacientů po cévní mozkové příhodě dříve léčených BoNT-A k inhibici spastických flexorových svalů vytváří synergický účinek nadřazený konvenční rehabilitaci zaměřené na úkoly samotné. Tím, že současně snižuje odpor související se spasticitou a zlepšuje rekrutaci svalů a kortikální plasticitu, se od tohoto multimodálního přístupu očekává větší zlepšení manuální zručnosti a celkové funkce horní končetiny.