Trefelts radikal esofagektomi versus tofeltsøsofagektomi - et prospektivt forsøg

Trefelts radikal øsofagektomi versus tofeltsøsofagektomi - et prospektivt randomiseret kontrolleret forsøg

Baggrund Spiserørskræft er et almindeligt problem på verdensplan og er forbundet med dårlig prognose. Kirurgi er grundpillen i behandlingen og tilbyder den eneste realistiske mulighed for helbredelse og langsigtet overlevelse. Neoadjuverende og adjuverende kemoterapi og strålebehandling er blevet forsøgt udover kirurgi og har kun marginalt påvirket overlevelsen. På trods af fremskridt inden for postoperativ behandling og forbedringer inden for kirurgisk teknik har de samlede resultater med kirurgi været skuffende. Desuden er undersøgelser af neoadjuverende og adjuverende terapi blevet forvirret af manglen på en ensartet kirurgisk tilgang og omfanget af lymfadenektomi.

Effektiviteten af ​​profylaktisk radikal lymfeknudedissektion i kirurgisk behandling af esophageal cancer har været et emne af stor kontrovers i mange år. Det er ikke blevet undersøgt i et randomiseret kontrolleret forsøg med tilstrækkelige antal. Ikke-randomiserede undersøgelser er blevet kritiseret på baggrund af selektionsbias og stadiemigrering. Der er i øjeblikket ingen overbevisende evidens for forbedring af overlevelse ved omfattende tre-felts lymfadenektomi.

Mål

1. At sammenligne den samlede overlevelse efter tre felt og to felt esophagectomy
2. For at sammenligne lokoregionalt tilbagefald, sygdomsfri overlevelse efter tre felt og to felt øsofagektomi
3. At sammenligne postoperativ morbiditet og dødelighed i de to grupper
4. At evaluere kort- og langsigtet livskvalitet efter de to procedurer

Design Prospektivt randomiseret kontrolleret forsøg Indstilling Tertiært niveau omfattende cancerplejecenter i det vestlige Indien. Patienter og metoder Alle patienter med biopsipåvist karcinom i spiserøret, der præsenteres på vores hospital, vil blive taget i betragtning til undersøgelsen.

Inklusionskriterier

1. Patienter med biopsi eller cytologi dokumenteret (pladeepitel- eller adenokarcinom) kræft i spiserøret (inklusive Siewerts type I og II CO junction cancer)
2. Patienter med iscenesættelsesundersøgelser, der indikerer operabilitet
3. Kirurgisk plan for total transthorax esofagektomi

Eksklusionskriterier

1. Patienter med lav præstationsstatus (ECOG-score > 1)
2. Tidligere malignitetshistorie
3. Iscenesættelse af undersøgelser, der indikerer fremskreden sygdom
4. Patienter medicinsk uegnede til kirurgisk resektion
5. Patienter med pulmonal reserve utilstrækkelig til at gennemgå thorakotomi og omfattende mediastinal dissektion
6. Patienter, der overvejes til redningsoperation efter definitiv kemoradioterapi
7. Patienter upålidelige til opfølgning
8. Patienter over 70 år
9. Patienter med forstørrede supracarinale knuder på CT-scanning/EUS
10. Groft forstørrede supracarinale lymfeknuder set intraoperativt
11. Patienter med Siewerts type III kræftformer.

En detaljeret anamnese, herunder de vigtigste klager og symptomer, symptomer, der tyder på fremskreden sygdom eller formidling, komorbide tilstande og patientens præstationsstatus vil blive registreret ved præsentationen. En bekræftet diagnose af esophageal carcinom vil blive dokumenteret på vores hospital.

Iscenesættelsesundersøgelser vil være standard og vil omfatte

1. Computertomografi (CT)-scanninger hos alle patienter
2. Endoskopisk ultralyd (EUS) hvor det er muligt
3. Fiberoptisk bronkoskopi (alle vækster i øvre og midterste tredjedel og patienter med anamnese med nylig stemmeændring).
4. Symptomatiske patienter vil gennemgå yderligere undersøgelser afhængigt af symptomet.

Patienter, der gennemgår neoadjuverende kemoterapi eller kemoradioterapi, vil ikke blive udelukket, men vil være et af stratificeringskriterierne for randomisering. Patienter vil blive vurderet for operabilitet af et team bestående af to kvalificerede thoraxkirurger og en radiolog. Alle patienter vil gennemgå rutinemæssige og særlige undersøgelser, hvor det er indiceret for at vurdere egnethed til større operationer og bedøvelse. Den perioperative risiko vil blive vurderet ved en kombination af American Society of Anesthesiologists (ASA) gradering og en modificeret risikoscore (bilag 1). Patienter med ASA grad I eller II og dem, der har lav eller mellemrisiko i henhold til det modificerede risikoscoringssystem, vil blive taget i betragtning til forsøget. Patienterne vil blive forklaret om forsøget, og der vil blive taget skriftligt informeret samtykke (bilag 2). Patienter, der anses for operable (enten per primum eller efter neoadjuverende terapi) og egnet til begge procedurer, og som giver samtykke til forsøget (bekræftelse af berettigelse og randomiseringsformular, bilag 3) vil blive randomiseret i to grupper.

Randomisering Blokrandomisering vil blive udført ved hjælp af et computergenereret ark. Randomisering vil blive udført intraoperativt efter bekræftelse af resektabilitet af den primære tumor og bekræftelse af fravær af kraftigt forstørrede supracarinale lymfeknuder

Stratificeringskriterier

1. Præoperativ T-stadium (T1&2, T3 og T4)
2. Præoperativt N-stadium (N0, N1)
3. Sygdomsniveau (øvre, midterste og nedre tredjedel)
4. Neoadjuverende terapi (ingen, kemoterapi, kemoradioterapi)
5. Histologi (pladeepitel eller adenokarcinom).

Alle patienter, der overvejes til forsøget, vil have en proforma udfyldt for præ-, intra- og postoperative detaljer (bilag 4). Præoperativ patientforberedelse vil være rutinemæssig og identisk i begge grupper og vil omfatte brystfysioterapi, dybe vejrtrækningsøvelser og incitamentspirometri. Bronkodilatatorer og antibiotika vil kun blive brugt selektivt, hvis det er indiceret.

Forsøgsskema Patienter med kræft i spiserøret

Iscenesættelsesundersøgelser (CT-scanning, EUS, FOB), der indikerer operabel sygdom med kirurgisk plan for total transthorax esophagectomy

Undersøgelser for egnethed til operation, der indikerer god risiko for operation STRATIFY

1. Præoperativ T-stadium (T1&2, T3 og T4)
2. Præoperativt N-stadium (N0, N1)
3. Sygdomsniveau (øvre, midterste og nedre tredjedel)
4. Neoadjuverende terapi (ingen, kemoterapi, kemoradioterapi)
5. Histologi (pladeepitel eller adenokarcinom)

TILFÆLDIGT

Tre felts esophagectomy To felt esophagectomy

Alle operationer vil blive udført under generel anæstesi med epidural analgesi. Operationen vil enten blive udført af eller under direkte supervision af rådgivende thoraxkirurger med erfaring i esophageal kirurgi. Thorax esophageal mobilisering og mediastinal lymfadenektomi vil blive udført ved åben thorakotomi eller videoassisteret thoracoskopisk kirurgi. Lymfadenektomi vil være som defineret på konsensuskonferencen for den femte IGSC i München.

Felt 1. Abdominalfeltet vil omfatte alt lymfe- og bindevæv mellem hiatus kranialt, den øvre kant af bugspytkirtlen caudalt, milten hilum til venstre og hepatoduodenal ligament og højre gastrisk arterie til højre.

Felt II. Dette refererer til det intrathorakale rum og er defineret som

1. Standard lymfadenektomi: Dette inkluderer para esophageal lymfeknuder, subkarinale lymfeknuder og højre og venstre para bronchial lymfeknuder.
2. Udvidet lymfadenektomi: Dette inkluderer standard lymfadenektomi plus de højre apikale noder, højre tilbagevendende nerveknuder og de højre paratracheale noder.
3. Total lymfadenektomi: Dette inkluderer den udvidede lymfadenektomi plus de venstre apikale noder plus de venstre tilbagevendende nerve- og paratracheale noder.

Felt III. Dette refererer til det cervikale rum og inkluderer clearance i omohyoid-trekanten med skånelse af sternocleidomastoidmuskelen og den indre halsvene. Det kraniale vartegn er cricoid brusk og det caudale vartegn den øvre kant af kravebenet.

Tre-felts lymfadenektomi: Resektionstypen vil omfatte lymfeknudeclearance af felt I og III og en total type Field II lymfadenektomi.

To felt lymfadenektomi: Resektionstypen vil omfatte lymfeknudeclearance af felt I og enhver af typerne af lymfadenektomi i felt II. Standard mediastinal lymfadenektomi vil blive udført hos alle patienter; der vil ikke blive gjort en særlig indsats for at dissekere det supracarinale rum, medmindre der ses kraftigt forstørrede lymfeknuder.

Trefeltslymfadenektomi Tofeltslymfadenektomi

Operationstid, blodtab, udskiftning af blodprodukt og alle intraoperative detaljer vil blive registreret i proformaen. Patienterne vil postoperativt blive flyttet til intensivafdelingen (ICU) til observation og efterfølgende til opvågnings- eller højafhængighedsafdelingen, når de er stabiliseret. Postoperative detaljer, herunder periode med postoperativ ventilation, blødning, lunge- og hjertekomplikationer, arytmier, thoraxkanallækage, anastomotisk lækage, sårinfektion og tilbagevendende larynxnerveparese eller parese vil blive registreret. Postoperative komplikationer vil blive registreret i henhold til bilag 5. Postoperativ mortalitet vil blive defineret som 30 dages mortalitet plus død før udskrivelse efter operation.

Patienter vil blive startet på orale fodringer mellem den 8. og 10. dag i fravær af en anastomotisk lækage. Den samlede varighed af intensivophold og hospitalsophold vil også blive registreret.

Opfølgning Patienterne vil blive fulgt op fire til seks månedlige i de første tre år og derefter årligt. En detaljeret historie og klinisk undersøgelse vil blive udført ved hver opfølgning med kvaliteten af ​​tale, synke registreret. Patienter, der havde en fast ledning postoperativt, vil gennemgå laryngoskopi for at vurdere genopretning af funktion. Symptomatiske patienter vil blive undersøgt ved øvre gastrointestinal endoskopi, CT-scanning, ultralyd og hæmatologiske og biokemiske undersøgelser. Asymptomatiske patienter vil ikke blive rutinemæssigt udredt.

Prøvestørrelse Prøvestørrelsen i betragtning af en forbedring af overlevelse fra 25 % til 35 % vil være 588 patienter (289 i hver arm). Forsøget vil sigte mod at indskrive 700 patienter for at justere for tab for at følge op og protokolbrud. Midlertidige analyser vil blive udført, når ¼. (103 hændelser) og ½ (206 hændelser) af de estimerede hændelser indtræffer. Vi forventer at fuldføre opbygningen af ​​patienter om syv år.

Datahåndtering Alle indsamlede data vil blive indtastet i en statistisk softwarepakke til efterfølgende analyse (SPSS til Windows, version 11.5)

Vigtigste forskningsvariable Primært endepunkt Samlet overlevelse i de to arme Sekundære endepunkter

1. Sygdomsfri overlevelse
2. Lokoregionalt tilbagefald
3. Postoperativ morbiditet og mortalitet
4. Livskvalitet - kort og lang sigt