三野根治性食管切除术与两野食管切除术 - 一项前瞻性试验

三野根治性食管切除术与两野食管切除术——一项前瞻性随机对照试验

背景食管癌是世界范围内的常见问题，并且与预后不良有关。 手术是治疗的主要手段，是治愈和长期生存的唯一现实可能性。 除手术外，还尝试了新辅助和辅助化疗和放疗，对生存的影响很小。 尽管术后护理有所进步，手术技术也有所改进，但手术的总体结果令人失望。 此外，新辅助治疗和辅助治疗的研究因缺乏统一的手术方法和淋巴结清扫范围而变得混乱。

多年来，预防性根治性淋巴结清扫术在食管癌手术治疗中的疗效一直是一个备受争议的话题。 尚未在足够数量的随机对照试验中对其进行研究。 非随机研究因选择偏倚和阶段迁移而受到批评。 目前没有令人信服的证据表明广泛的三野淋巴结清扫术可以提高生存率。

目标

1. 比较三野和两野食管切除术后的总生存率
2. 比较三野和两野食管切除术后的局部区域复发、无病生存
3. 比较两组术后并发症发生率和死亡率
4. 评估两次手术后的短期和长期生活质量

设计 前瞻性随机对照试验 地点 印度西部的三级综合癌症护理中心。 患者和方法 所有到我们医院就诊的经活检证实为食管癌的患者都将被考虑参加该研究。

纳入标准

1. 活检或细胞学证实（鳞癌或腺癌）食管癌（包括 Siewert 的 I 型和 II 型 CO 结癌）的患者
2. 分期研究表明可操作性的患者
3. 全经胸食管切除术手术方案

排除标准

1. 低体能状态患者（ECOG 评分 > 1）
2. 既往恶性肿瘤史
3. 表明晚期疾病的分期研究
4. 医学上不适合手术切除的患者
5. 肺储备不足不能行开胸及广泛纵隔清扫术的患者
6. 根治性放化疗后考虑进行挽救性手术的患者
7. 随访不可靠的患者
8. 70岁以上患者
9. CT 扫描/EUS 上隆上淋巴结肿大的患者
10. 术中可见肿大的隆上淋巴结
11. Siewert III 型癌症患者。

将在就诊时记录患者的详细病史，包括主要主诉和症状、提示晚期疾病或传播的症状、合并症和表现状态。 食管癌的确诊将在我们医院记录。

分期调查将是标准的，将包括

1. 所有患者的计算机断层扫描 (CT)
2. 尽可能进行超声内镜 (EUS)
3. 纤维支气管镜检查（所有上三分之一和中三分之一生长以及有近期变声史的患者）。
4. 有症状的患者将根据症状进行进一步检查。

接受新辅助化疗或化放疗的患者不会被排除，但将作为随机化的分层标准之一。 由两名合格的胸外科医生和一名放射科医生组成的团队将评估患者的可手术性。 所有患者都将接受常规和特殊检查，以评估是否适合大手术和麻醉。 围手术期风险将结合美国麻醉医师协会 (ASA) 分级和改良风险评分（附件 1）进行评估。 ASA I 级或 II 级患者以及根据修改后的风险评分系统具有低或中等风险的患者将被考虑参加试验。 将向患者解释有关试验的信息，并签署书面知情同意书（附件 2）。 被认为可手术（初次治疗或新辅助治疗后）且适合任一手术且同意试验（资格确认和随机化表格，附件 3）的患者将被随机分为两组。

随机分组将使用计算机生成的表格完成随机分组。 在确认原发肿瘤的可切除性并确认不存在明显肿大的隆上淋巴结后，将在术中进行随机化

分层标准

1. 术前T分期（T1&2、T3和T4）
2. 术前N期（N0、N1）
3. 疾病等级（上、中、下三分之一）
4. 新辅助治疗（无、化疗、放化疗）
5. 组织学（鳞癌或腺癌）。

所有考虑参加试验的患者都将填写一份表格，其中包含术前、术中和术后的详细信息（附件 4）。 术前患者准备在两组中都是常规且相同的，包括胸部理疗、深呼吸练习和激励性肺活量测定法。 支气管扩张剂和抗生素只有在有指征时才会选择性使用。

试验方案 食管癌患者

分期调查（CT 扫描、EUS、FOB）表明可手术的疾病和全经胸食管切除术的手术计划

手术适应性调查表明手术风险高 分层

1. 术前T分期（T1&2、T3和T4）
2. 术前N期（N0、N1）
3. 疾病等级（上、中、下三分之一）
4. 新辅助治疗（无、化疗、放化疗）
5. 组织学（鳞癌或腺癌）

随机化

三野食管切除术 两野食管切除术

所有手术将在硬膜外镇痛的全身麻醉下进行。 手术将由具有食管手术经验的胸外科医生顾问或在其直接监督下进行。 胸段食管游离术和纵隔淋巴结清扫术将通过开胸手术或电视辅助胸腔镜手术完成。 淋巴结清扫术将按照慕尼黑第五届 IGSC 共识会议的定义进行。

字段 1。 腹部区域将包括颅裂孔、胰腺上缘尾端、左侧脾门以及右侧肝十二指肠韧带和胃右动脉之间的所有淋巴和结缔组织。

领域二。 这是指胸腔内隔室，定义为

1. 标准淋巴结清扫术：这包括食管旁淋巴结、隆突下淋巴结和左右支气管旁淋巴结。
2. 扩大淋巴结清扫术：这包括标准淋巴结清扫术加上右心尖淋巴结、右返神经结和右气管旁淋巴结。
3. 全淋巴结清扫术：这包括扩大淋巴结清扫术加上左心尖淋巴结加上左返神经和气管旁淋巴结。

领域三。 这是指颈椎间室，包括肩胛骨舌骨三角的间隙，保留胸锁乳突肌和颈内静脉。 颅骨标志是环状软骨，尾部标志是锁骨的上缘。

三野淋巴结清扫术：切除类型包括 I 区和 III 区淋巴结清扫以及 II 区全淋巴结清扫术。

双区域淋巴结清扫术：切除类型将包括区域 I 的淋巴结清除和区域 II 的任何类型的淋巴结切除术。 所有患者都将进行标准的纵隔淋巴结清扫术；除非看到明显肿大的淋巴结，否则不会特别努力解剖隆上隔室。

三野淋巴清扫术 两野淋巴结清扫术

手术时间、失血量、血液制品更换和所有术中细节都将记录在预估表中。 术后患者将被转移到重症监护病房 (ICU) 进行观察，一旦情况稳定，随后将转移到康复病房或高依赖病房。 将记录术后细节，包括术后通气时间、出血、肺和心脏并发症、心律失常、胸导管漏、吻合口漏、伤口感染和喉返神经麻痹或麻痹。 术后并发症将按照附件 5 进行记录。术后死亡率将定义为 30 天死亡率加上手术后出院前的死亡。

在没有吻合口漏的情况下，患者将在第 8 天和第 10 天之间开始经口进食。 还将记录 ICU 停留和住院的总时间。

随访 患者将在前三年每月接受四到六次随访，此后每年随访一次。 每次跟进都将进行详细的病史和临​​床检查，记录言语质量、吞咽情况。 术后固定脐带的患者将接受喉镜检查以评估功能恢复情况。 将通过上消化道内窥镜检查、CT 扫描、超声以及血液学和生化检查对有症状的患者进行调查。 不会对无症状患者进行常规检查。

样本量 考虑到生存率从 25% 提高到 35% 的样本量为 588 名患者（每组 289 名）。 该试验旨在招募 700 名患者，以调整失访和违反协议的情况。 当估计事件的 ¼（103 个事件）和 ½（206 个事件）发生时，将进行中期分析。 我们预计在七年内完成患者的累积。

数据管理 所有收集到的数据将被输入统计软件包进行后续分析（SPSS for Windows, Version 11.5）

主要研究变量 主要终点 两组的总生存期 次要终点

1. 无病生存
2. 局部复发
3. 术后发病率和死亡率
4. 生活质量——短期和长期