Radikale Drei-Feld-Ösophagektomie versus Zwei-Feld-Ösophagektomie - eine prospektive Studie

Radikale Drei-Feld-Ösophagektomie versus Zwei-Feld-Ösophagektomie - eine prospektive, randomisierte, kontrollierte Studie

Hintergrund Speiseröhrenkrebs ist weltweit ein häufiges Problem und mit einer schlechten Prognose verbunden. Die Operation ist die Hauptstütze der Behandlung und bietet die einzig realistische Möglichkeit der Heilung und des langfristigen Überlebens. Neoadjuvante und adjuvante Chemotherapie und Strahlentherapie wurden zusätzlich zur Operation versucht und haben das Überleben nur geringfügig beeinflusst. Trotz Fortschritten in der postoperativen Versorgung und Verfeinerung der Operationstechnik waren die Gesamtergebnisse der Operation enttäuschend. Darüber hinaus wurden Studien zur neoadjuvanten und adjuvanten Therapie durch das Fehlen eines einheitlichen chirurgischen Ansatzes und Ausmaßes der Lymphadenektomie verfälscht.

Die Wirksamkeit der prophylaktischen radikalen Lymphknotendissektion bei der chirurgischen Behandlung von Speiseröhrenkrebs ist seit vielen Jahren ein Thema heftiger Kontroversen. Es wurde nicht in einer randomisierten kontrollierten Studie mit ausreichender Anzahl untersucht. Nicht-randomisierte Studien wurden aufgrund von Selektionsbias und Stadienmigration kritisiert. Es gibt derzeit keine überzeugenden Beweise für eine Verbesserung des Überlebens durch ausgedehnte Dreifeld-Lymphadenektomie.

Ziele

1. Zum Vergleich des Gesamtüberlebens nach drei Feldern und zwei Feldern Ösophagektomie
2. Zum Vergleich lokoregionäres Rezidiv, krankheitsfreies Überleben nach drei Feldern und zwei Feldern Ösophagektomie
3. Vergleich der postoperativen Morbidität und Mortalität in den beiden Gruppen
4. Bewertung der kurz- und langfristigen Lebensqualität nach den beiden Verfahren

Design Prospektive randomisierte kontrollierte Studie Einrichtung eines umfassenden Krebsbehandlungszentrums der Tertiärstufe in Westindien. Patienten und Methoden Alle Patienten mit bioptisch nachgewiesenem Ösophaguskarzinom, die sich in unserem Krankenhaus vorstellen, werden für die Studie in Betracht gezogen.

Einschlusskriterien

1. Patienten mit durch Biopsie oder Zytologie nachgewiesenem (Plattenepithel- oder Adenokarzinom) Speiseröhrenkrebs (einschließlich CO-Übergangskrebs Typ I und II nach Siewert)
2. Patienten mit Staging-Untersuchungen, die auf die Operabilität hinweisen
3. Operationsplan für die totale transthorakale Ösophagektomie

Ausschlusskriterien

1. Patienten mit niedrigem Leistungsstatus (ECOG-Score > 1)
2. Vorgeschichte der Malignität
3. Staging-Untersuchungen, die auf eine fortgeschrittene Erkrankung hindeuten
4. Patienten, die für eine chirurgische Resektion medizinisch nicht geeignet sind
5. Patienten mit unzureichender Lungenreserve, um sich einer Thorakotomie und ausgedehnten Mediastinaldissektion zu unterziehen
6. Patienten, die nach definitiver Radiochemotherapie für eine Bergungsoperation in Betracht gezogen wurden
7. Patienten sind für die Nachsorge unzuverlässig
8. Patienten über 70 Jahre
9. Patienten mit vergrößerten suprakarinalen Knoten im CT / EUS
10. Stark vergrößerte suprakarinale Lymphknoten intraoperativ gesehen
11. Patienten mit Siewert-Typ-III-Krebs.

Eine detaillierte Anamnese einschließlich der wichtigsten Beschwerden und Symptome, Symptome, die auf eine fortgeschrittene Erkrankung oder Ausbreitung hindeuten, komorbide Zustände und der Leistungsstatus des Patienten werden bei der Vorstellung aufgezeichnet. Eine gesicherte Diagnose eines Ösophaguskarzinoms wird in unserer Klinik dokumentiert.

Inszenierungsuntersuchungen werden Standard sein und umfassen

1. Computertomographie (CT)-Scans bei allen Patienten
2. Endoskopischer Ultraschall (EUS) wo immer möglich
3. Fiberoptische Bronchoskopie (alle Wucherungen im oberen und mittleren Drittel und Patienten mit kürzlich aufgetretenen Stimmveränderungen in der Anamnese).
4. Symptomatische Patienten werden je nach Symptom weiter untersucht.

Patienten, die sich einer neoadjuvanten Chemotherapie oder Chemoradiotherapie unterziehen, werden nicht ausgeschlossen, sind aber eines der Stratifizierungskriterien für die Randomisierung. Die Patienten werden von einem Team aus zwei qualifizierten Thoraxchirurgen und einem Radiologen auf Operabilität untersucht. Alle Patienten werden Routine- und Spezialuntersuchungen unterzogen, wo dies angezeigt ist, um die Eignung für größere Operationen und Anästhesien zu beurteilen. Das perioperative Risiko wird durch eine Kombination aus der Einstufung der American Society of Anesthesiologists (ASA) und einem modifizierten Risiko-Score (Anhang 1) bewertet. Patienten mit ASA-Grad I oder II und Patienten mit niedrigem oder mittlerem Risiko gemäß dem modifizierten Risikobewertungssystem werden für die Studie berücksichtigt. Die Patienten werden über die Studie aufgeklärt und es wird eine schriftliche Einverständniserklärung eingeholt (Anhang 2). Patienten, die als operabel (entweder per primum oder nach neoadjuvanter Therapie) und für eines der beiden Verfahren geeignet gelten und der Studie zustimmen (Bestätigung der Eignung und Randomisierungsformular, Anhang 3), werden in zwei Gruppen randomisiert.

Randomisierung Die Block-Randomisierung erfolgt anhand eines computergenerierten Blattes. Die Randomisierung wird intraoperativ durchgeführt, nachdem die Resektabilität des Primärtumors und das Fehlen von stark vergrößerten suprakarinalen Lymphknoten bestätigt wurden

Stratifizierungskriterien

1. Präoperatives T-Stadium (T1&2, T3 und T4)
2. Präoperatives N-Stadium (N0, N1)
3. Krankheitsgrad (oberes, mittleres und unteres Drittel)
4. Neoadjuvante Therapie (keine, Chemotherapie, Radiochemotherapie)
5. Histologie (Plattenepithelkarzinom oder Adenokarzinom).

Alle Patienten, die für die Studie in Betracht gezogen werden, erhalten ein ausgefülltes Formular mit prä-, intra- und postoperativen Details (Anhang 4). Die präoperative Vorbereitung des Patienten wäre routinemäßig und in beiden Gruppen identisch und umfasst Brustphysiotherapie, Atemübungen und Incentive-Spirometrie. Bronchodilatatoren und Antibiotika werden nur bei entsprechender Indikation selektiv eingesetzt.

Studienschema Patienten mit Speiseröhrenkrebs

Staging-Untersuchungen (CT-Scan, EUS, FOB) mit Hinweis auf eine operable Erkrankung mit Operationsplan einer totalen transthorakalen Ösophagektomie

Untersuchungen zur Eignung für die Operation weisen auf ein gutes Operationsrisiko hin STRATIFY

1. Präoperatives T-Stadium (T1&2, T3 und T4)
2. Präoperatives N-Stadium (N0, N1)
3. Krankheitsgrad (oberes, mittleres und unteres Drittel)
4. Neoadjuvante Therapie (keine, Chemotherapie, Radiochemotherapie)
5. Histologie (Plattenepithel- oder Adenokarzinom)

RANDOMISIEREN

Dreifeld-Ösophagektomie Zweifeld-Ösophagektomie

Alle Operationen werden unter Vollnarkose mit Epiduralanästhesie durchgeführt. Die Operation wird entweder von oder unter der direkten Aufsicht von beratenden Thoraxchirurgen mit Erfahrung in der Ösophaguschirurgie durchgeführt. Die thorakale Mobilisierung der Speiseröhre und die mediastinale Lymphadenektomie werden durch eine offene Thorakotomie oder eine videoassistierte thorakoskopische Operation durchgeführt. Die Lymphadenektomie wird wie in der Konsensuskonferenz der fünften IGSC in München definiert durchgeführt.

Feld 1. Das abdominale Feld umfasst alle Lymph- und Bindegewebe zwischen dem Hiatus kranial, dem oberen Rand der Bauchspeicheldrüse kaudal, dem Milzhilus links und dem Ligamentum hepatoduodenale und der rechten Magenarterie rechts.

Feld II. Dies bezieht sich auf das intrathorakale Kompartiment und ist definiert als

1. Standard-Lymphadenektomie: Dazu gehören paraösophageale Lymphknoten, subkarinale Lymphknoten und rechte und linke parabronchiale Lymphknoten.
2. Erweiterte Lymphadenektomie: Dies umfasst die Standard-Lymphadenektomie sowie die rechten apikalen Knoten, rechten wiederkehrenden Nervenknoten und die rechten paratrachealen Knoten.
3. Totale Lymphadenektomie: Dies umfasst die erweiterte Lymphadenektomie plus die linken apikalen Knoten plus den linken Recurrens und die paratrachealen Knoten.

Feld III. Dies bezieht sich auf das zervikale Kompartiment und umfasst die Freilegung im omohyoidalen Dreieck unter Schonung des M. sternocleidomastoideus und der V. jugularis interna. Die kraniale Landmarke ist der Ringknorpel und die kaudale Landmarke der obere Rand des Schlüsselbeins.

Dreifeld-Lymphadenektomie: Die Art der Resektion umfasst eine Lymphknotenentfernung der Felder I und III und eine vollständige Feld-II-Lymphadenektomie.

Zwei-Feld-Lymphadenektomie: Die Art der Resektion umfasst die Lymphknotenentfernung von Feld I und alle Arten von Lymphadenektomie in Feld II. Bei allen Patienten wird eine standardmäßige mediastinale Lymphadenektomie durchgeführt; Es werden keine besonderen Anstrengungen unternommen, um das suprakarinale Kompartiment zu präparieren, es sei denn, es werden stark vergrößerte Lymphknoten gesehen.

Dreifeld-Lymphadenektomie Zweifeld-Lymphadenektomie

Operationszeit, Blutverlust, Austausch von Blutprodukten und alle intraoperativen Details werden im Formular festgehalten. Die Patienten werden postoperativ zur Beobachtung auf die Intensivstation (ICU) und anschließend nach Stabilisierung auf die Erholungs- oder Pflegestation verlegt. Postoperative Details, einschließlich Zeitraum der postoperativen Beatmung, Blutung, pulmonale und kardiale Komplikationen, Arrhythmien, Ductus thoracicus undicht, Anastomoseninsuffizienz, Wundinfektion und Parese oder Lähmung des wiederkehrenden Kehlkopfnervs werden aufgezeichnet. Postoperative Komplikationen werden gemäß Anhang 5 erfasst. Die postoperative Mortalität wird definiert als 30-Tage-Mortalität plus Tod vor der Entlassung nach der Operation.

Die Patienten werden zwischen dem 8. und 10. Tag oral ernährt, wenn keine Anastomoseninsuffizienz vorliegt. Die Gesamtdauer des Aufenthalts auf der Intensivstation und im Krankenhaus wird ebenfalls erfasst.

Nachsorge Die Patienten werden in den ersten drei Jahren vier- bis sechsmonatlich und danach jährlich nachuntersucht. Eine detaillierte Anamnese und klinische Untersuchung werden bei jeder Nachsorge durchgeführt, wobei die Sprachqualität und das Schlucken aufgezeichnet werden. Patienten, die postoperativ eine fixierte Nabelschnur hatten, werden einer Laryngoskopie unterzogen, um die Wiederherstellung der Funktion zu beurteilen. Symptomatische Patienten werden durch obere gastrointestinale Endoskopie, CT-Scan, Ultraschall sowie hämatologische und biochemische Untersuchungen untersucht. Asymptomatische Patienten werden nicht routinemäßig untersucht.

Stichprobengröße Die Stichprobengröße unter Berücksichtigung einer Überlebensverbesserung von 25 % auf 35 % beträgt 588 Patienten (289 in jedem Arm). Die Studie zielt darauf ab, 700 Patienten aufzunehmen, um Verluste durch Nachbeobachtung und Protokollverstöße auszugleichen. Zwischenanalysen werden durchgeführt, wenn ¼ (103 Ereignisse) und ½ (206 Ereignisse) der geschätzten Ereignisse eintreten. Wir gehen davon aus, dass die Patientenrekrutierung in sieben Jahren abgeschlossen sein wird.

Datenverwaltung Alle gesammelten Daten werden in ein Statistik-Softwarepaket zur späteren Analyse eingegeben (SPSS für Windows, Version 11.5)

Hauptforschungsvariablen Primärer Endpunkt Gesamtüberleben in den zwei Armen Sekundäre Endpunkte

1. Krankheitsfreies Überleben
2. Lokoregionäres Wiederauftreten
3. Postoperative Morbidität und Mortalität
4. Lebensqualität - kurz- und langfristig