Œsophagectomie radicale à trois champs versus œsophagectomie à deux champs - un essai prospectif

Œsophagectomie radicale à trois champs versus œsophagectomie à deux champs - un essai contrôlé randomisé prospectif

Contexte Le cancer de l'œsophage est un problème courant dans le monde entier et est associé à un mauvais pronostic. La chirurgie est le pilier du traitement et offre la seule possibilité réaliste de guérison et de survie à long terme. La chimiothérapie et la radiothérapie néoadjuvante et adjuvante ont été essayées en plus de la chirurgie et n'ont eu qu'un impact marginal sur la survie. Malgré les progrès des soins postopératoires et les améliorations de la technique chirurgicale, les résultats globaux de la chirurgie ont été décevants. De plus, les études sur le traitement néoadjuvant et adjuvant ont été confondues par l'absence d'une approche chirurgicale uniforme et l'étendue de la lymphadénectomie.

L'efficacité du curage prophylactique des ganglions lymphatiques radicaux dans le traitement chirurgical du cancer de l'œsophage est un sujet de controverse majeure depuis de nombreuses années. Il n'a pas été étudié dans un essai contrôlé randomisé avec un nombre suffisant. Les études non randomisées ont été critiquées sur la base du biais de sélection et de la migration des stades. Il n'y a actuellement aucune preuve convaincante concernant l'amélioration de la survie par une lymphadénectomie extensive à trois champs.

Objectifs

1. Pour comparer la survie globale après une oesophagectomie à trois champs et à deux champs
2. Pour comparer la récidive locorégionale, la survie sans maladie après une oesophagectomie à trois champs et à deux champs
3. Comparer la morbidité et la mortalité postopératoires dans les deux groupes
4. Évaluer la qualité de vie à court et à long terme après les deux procédures

Conception Essai contrôlé randomisé prospectif Cadre Centre de soins complets contre le cancer de niveau tertiaire dans l'ouest de l'Inde. Patients et méthodes Tous les patients atteints d'un carcinome de l'œsophage prouvé par biopsie se présentant à notre hôpital seront pris en compte pour l'étude.

Critère d'intégration

1. Patients atteints d'un cancer de l'œsophage prouvé par biopsie ou cytologie (épidermoïde ou adénocarcinome) (y compris les cancers de la jonction CO de type I et II de Siewert)
2. Patients avec des examens de stadification indiquant l'opérabilité
3. Plan chirurgical de l'oesophagectomie transthoracique totale

Critère d'exclusion

1. Patients avec un faible indice de performance (score ECOG > 1)
2. Antécédents de malignité
3. Examens de stadification indiquant une maladie avancée
4. Patients médicalement inaptes à une résection chirurgicale
5. Patients dont la réserve pulmonaire est insuffisante pour subir une thoracotomie et une dissection médiastinale étendue
6. Patients considérés pour une chirurgie de rattrapage après chimioradiothérapie définitive
7. Patients peu fiables pour le suivi
8. Patients de plus de 70 ans
9. Patients présentant des ganglions supracarinaux hypertrophiés au scanner / EUS
10. Ganglions lymphatiques supracarinaux hypertrophiés vus en peropératoire
11. Patients atteints de cancers de type III de Siewert.

Un historique détaillé comprenant les principales plaintes et symptômes, les symptômes évocateurs d'une maladie avancée ou de dissémination, les conditions comorbides et l'état de performance du patient sera enregistré sur présentation. Un diagnostic confirmé de carcinome de l'œsophage sera documenté dans notre hôpital.

La mise en scène des enquêtes sera standard et comprendra

1. Tomodensitométrie (TDM) chez tous les patients
2. Échographie endoscopique (EUS) dans la mesure du possible
3. Bronchoscopie par fibre optique (toutes les excroissances du tiers supérieur et moyen et les patients ayant des antécédents de changement de voix récent).
4. Les patients symptomatiques subiront des investigations supplémentaires en fonction du symptôme.

Les patients subissant une chimiothérapie néoadjuvante ou une chimioradiothérapie ne seront pas exclus mais feront partie des critères de stratification pour la randomisation. L'opérabilité des patients sera évaluée par une équipe composée de deux chirurgiens thoraciques qualifiés et d'un radiologue. Tous les patients subiront des examens de routine et spéciaux, le cas échéant, pour évaluer leur aptitude à subir une intervention chirurgicale majeure et une anesthésie. Le risque périopératoire sera évalué par une combinaison de la classification de l'American Society of Anesthesiologists (ASA) et d'un score de risque modifié (Annexe 1). Les patients atteints de grade ASA I ou II et ceux qui présentent un risque faible ou intermédiaire selon le système de notation du risque modifié seront pris en compte pour l'essai. Les patients seront expliqués sur l'essai et un consentement éclairé écrit sera pris (annexe 2). Les patients considérés comme opérables (soit per primum, soit après traitement néoadjuvant) et aptes à l'une ou l'autre des procédures et qui consentent à l'essai (formulaire de confirmation d'éligibilité et de randomisation, annexe 3) seront randomisés en deux groupes.

Randomisation La randomisation des blocs se fera à l'aide d'une feuille générée par ordinateur. La randomisation sera effectuée en peropératoire après avoir confirmé la résécabilité de la tumeur primaire et confirmé l'absence de ganglions lymphatiques supracarinaux grossièrement élargis

Critères de stratification

1. Stade T préopératoire (T1&2, T3 et T4)
2. Stade N préopératoire (N0, N1)
3. Niveau de la maladie (tiers supérieur, moyen et inférieur)
4. Thérapie néoadjuvante (aucune, chimiothérapie, chimioradiothérapie)
5. Histologie (épidermoïde ou adénocarcinome).

Tous les patients pris en compte pour l'essai auront un formulaire rempli pour les détails pré, per et postopératoires (Annexe 4). La préparation préopératoire du patient sera routinière et identique dans les deux groupes et comprendra une physiothérapie respiratoire, des exercices de respiration profonde et une spirométrie incitative. Les bronchodilatateurs et les antibiotiques ne seront utilisés de manière sélective que si indiqués.

Schéma de l'essai Patients atteints d'un cancer de l'œsophage

Examens de stadification (CT scan, EUS, FOB) indiquant une maladie opérable avec un plan chirurgical d'œsophagectomie transthoracique totale

Examens d'aptitude à la chirurgie indiquant un bon risque pour la chirurgie STRATIFIER

1. Stade T préopératoire (T1&2, T3 et T4)
2. Stade N préopératoire (N0, N1)
3. Niveau de la maladie (tiers supérieur, moyen et inférieur)
4. Thérapie néoadjuvante (aucune, chimiothérapie, chimioradiothérapie)
5. Histologie (épidermoïde ou adénocarcinome)

RANDOMISER

Oesophagectomie à trois champs Oesophagectomie à deux champs

Toutes les chirurgies seront réalisées sous anesthésie générale avec analgésie péridurale. La chirurgie sera effectuée par ou sous la supervision directe de chirurgiens thoraciques consultants ayant une expérience en chirurgie œsophagienne. La mobilisation œsophagienne thoracique et la lymphadénectomie médiastinale seront réalisées par thoracotomie ouverte ou chirurgie thoracoscopique assistée par vidéo. La lymphadénectomie sera telle que définie lors de la conférence de consensus du cinquième IGSC à Munich.

Champ 1. Le champ abdominal comprendra tous les tissus lymphatiques et conjonctifs entre le hiatus crânien, le bord supérieur du pancréas caudalement, le hile splénique à gauche et le ligament hépatoduodénal et l'artère gastrique droite à droite.

Champ II. Cela fait référence au compartiment intrathoracique et est défini comme

1. Lymphadénectomie standard : Cela comprend les ganglions lymphatiques para-œsophagiens, les ganglions lymphatiques sous-carinaux et les ganglions lymphatiques parabronchiques droit et gauche.
2. Lymphadénectomie étendue : Cela comprend la lymphadénectomie standard plus les ganglions apicaux droits, les ganglions nerveux récurrents droits et les ganglions paratrachéaux droits.
3. Lymphadénectomie totale: Cela comprend la lymphadénectomie étendue plus les ganglions apicaux gauches plus le nerf récurrent gauche et les ganglions paratrachéaux.

Champ III. Cela fait référence au compartiment cervical et comprend le dégagement dans le triangle omo-hyoïdien avec épargne du muscle sterno-cléido-mastoïdien et de la veine jugulaire interne. Le repère crânien est le cartilage cricoïde et le repère caudal le bord supérieur de la clavicule.

Lymphadénectomie à trois champs : Le type de résection comprendra le dégagement des ganglions lymphatiques des champs I et III et une lymphadénectomie totale de type Champ II.

Lymphadénectomie à deux champs : Le type de résection comprendra le dégagement des ganglions lymphatiques du champ I et l'un des types de lymphadénectomie dans le champ II. Une lymphadénectomie médiastinale standard sera pratiquée chez tous les patients ; aucun effort particulier ne sera fait pour disséquer le compartiment supracarinal à moins que des ganglions lymphatiques hypertrophiés ne soient observés.

Lymphadénectomie à trois champs Lymphadénectomie à deux champs

Le temps opératoire, la perte de sang, le remplacement des produits sanguins et tous les détails peropératoires seront enregistrés dans le formulaire. Les patients seront transférés après l'opération vers l'unité de soins intensifs (USI) pour observation, puis vers le service de récupération ou de dépendance élevée une fois stabilisés. Les détails postopératoires, y compris la période de ventilation postopératoire, l'hémorragie, les complications pulmonaires et cardiaques, les arythmies, la fuite du canal thoracique, la fuite anastomotique, l'infection de la plaie et la parésie ou la paralysie récurrente du nerf laryngé seront enregistrés. Les complications postopératoires seront enregistrées conformément à l'annexe 5. La mortalité postopératoire sera définie comme la mortalité à 30 jours plus le décès avant la sortie après la chirurgie.

Les patients seront mis sous alimentation orale entre le 8ème et le 10ème jour en l'absence de fuite anastomotique. La durée totale du séjour en soins intensifs et du séjour à l'hôpital sera également enregistrée.

Suivi Les patients seront suivis quatre à six mois pendant les trois premières années et annuellement par la suite. Une anamnèse détaillée et un examen clinique seront effectués à chaque suivi avec la qualité de la parole, la déglutition enregistrées. Les patients qui avaient un cordon fixe après l'opération subiront une laryngoscopie pour évaluer la récupération de la fonction. Les patients symptomatiques seront examinés par endoscopie digestive haute, tomodensitométrie, échographie et examens hématologiques et biochimiques. Les patients asymptomatiques ne seront pas systématiquement examinés.

Taille de l'échantillon La taille de l'échantillon considérant une amélioration de la survie de 25% à 35% sera de 588 patients (289 dans chaque bras). L'essai visera à recruter 700 patients afin de tenir compte de la perte de suivi et des violations du protocole. Des analyses intermédiaires seront effectuées lorsque ¼ (103 événements) et ½ (206 événements) des événements estimés se produiront. Nous prévoyons d'achever le recrutement des patients dans sept ans.

Gestion des données Toutes les données collectées seront saisies dans un progiciel statistique pour une analyse ultérieure (SPSS pour Windows, version 11.5)

Principales variables de recherche Critère de jugement principal Survie globale dans les deux bras Critères de jugement secondaires

1. Survie sans maladie
2. Récidive locorégionale
3. Morbidité et mortalité postopératoires
4. Qualité de vie - court et long terme