Třípolní radikální ezofagektomie versus dvoupolní ezofagektomie – prospektivní studie

Třípolní radikální ezofagektomie versus dvoupolní ezofagektomie – prospektivní randomizovaná kontrolovaná studie

Pozadí Rakovina jícnu je celosvětově běžným problémem a je spojena se špatnou prognózou. Chirurgie je základem léčby a nabízí jedinou reálnou možnost vyléčení a dlouhodobého přežití. Neoadjuvantní a adjuvantní chemoterapie a radioterapie byly vyzkoušeny vedle chirurgického zákroku a měly jen okrajový dopad na přežití. Navzdory pokroku v pooperační péči a zdokonalení chirurgické techniky byly celkové výsledky operace zklamáním. Studie neoadjuvantní a adjuvantní terapie byly navíc zkresleny nedostatkem jednotného chirurgického přístupu a rozsahu lymfadenektomie.

Účinnost profylaktické radikální disekce lymfatických uzlin v chirurgické léčbě karcinomu jícnu je již řadu let předmětem velkých kontroverzí. Nebyl studován v randomizované kontrolované studii s dostatečným počtem. Nerandomizované studie byly kritizovány na základě výběrového zkreslení a migrace stádia. V současné době neexistují žádné přesvědčivé důkazy o zlepšení přežití extenzivní třípolní lymfadenektomií.

Cíle

1. Porovnat celkové přežití po třech polních a dvou polních ezofagektomiích
2. Porovnat lokoregionální recidivu, přežití bez onemocnění po třech polních a dvou polních ezofagektomiích
3. Porovnat pooperační morbiditu a mortalitu v obou skupinách
4. Zhodnotit krátkodobou a dlouhodobou kvalitu života po těchto dvou procedurách

Design Prospektivní randomizovaná kontrolovaná studie Nastavení komplexního centra onkologické péče na terciární úrovni v západní Indii. Pacienti a metody Do studie budou zahrnuti všichni pacienti s biopticky prokázaným karcinomem jícnu přítomní do naší nemocnice.

Kritéria pro zařazení

1. Pacienti s biopsií nebo cytologicky prokázaným (skvamózním nebo adenokarcinomem) karcinomem jícnu (včetně Siewertova typu I a II karcinomu CO junkce)
2. Pacienti se stagingovými vyšetřeními indikujícími operabilitu
3. Operační plán totální transtorakální ezofagektomie

Kritéria vyloučení

1. Pacienti s nízkým výkonnostním stavem (ECOG skóre > 1)
2. Minulá historie malignity
3. Stagingová vyšetření ukazující na pokročilé onemocnění
4. Pacienti zdravotně nezpůsobilí k chirurgické resekci
5. Pacienti s plicní rezervou neadekvátní k provedení torakotomie a rozsáhlé disekce mediastina
6. Pacienti zvažovaní pro záchrannou operaci po definitivní chemoradioterapii
7. Pacienti nespolehliví pro sledování
8. Pacienti ve věku nad 70 let
9. Pacienti se zvětšenými suprakarinálními uzlinami na CT/EUS
10. Výrazně zvětšené suprakarinální lymfatické uzliny pozorované během operace
11. Pacienti se Siewertovým typem rakoviny III.

Při prezentaci bude zaznamenána podrobná anamnéza zahrnující hlavní obtíže a symptomy, symptomy naznačující pokročilé onemocnění nebo diseminaci, komorbidní stavy a výkonnostní stav pacienta. Potvrzená diagnóza karcinomu jícnu bude dokumentována v naší nemocnici.

Inscenační vyšetřování bude standardní a bude zahrnovat

1. Vyšetření počítačovou tomografií (CT) u všech pacientů
2. Endoskopická ultrasonografie (EUS) všude tam, kde je to možné
3. Fiberoptická bronchoskopie (všechny výrůstky v horní a střední třetině a pacienti s anamnézou nedávné změny hlasu).
4. Symptomatičtí pacienti podstoupí další vyšetření v závislosti na symptomu.

Pacienti podstupující neoadjuvantní chemoterapii nebo chemoradioterapii nebudou vyloučeni, ale budou jedním ze stratifikačních kritérií pro randomizaci. Operabilitu pacientů posoudí tým složený ze dvou kvalifikovaných hrudních chirurgů a radiologa. Všichni pacienti podstoupí rutinní a speciální vyšetření tam, kde je to indikováno, za účelem posouzení způsobilosti pro velký chirurgický výkon a anestezii. Peroperační riziko bude hodnoceno kombinací klasifikace Americké společnosti anesteziologů (ASA) a modifikovaného rizikového skóre (příloha 1). Do studie budou zvažováni pacienti s ASA stupněm I nebo II a ti, kteří mají nízké nebo střední riziko podle upraveného systému hodnocení rizika. Pacientům bude vysvětlena studie a bude přijat písemný informovaný souhlas (příloha 2). Pacienti, kteří jsou považováni za operabilní (buď na primum nebo po neoadjuvantní terapii) a způsobilí pro kterýkoli postup a kteří souhlasí se studií (potvrzení způsobilosti a randomizační formulář, příloha 3), budou randomizováni do dvou skupin.

Randomizace Randomizace bloku bude provedena pomocí počítačem generovaného listu. Randomizace bude provedena intraoperačně po potvrzení resekability primárního tumoru a potvrzení nepřítomnosti výrazně zvětšených suprakarinálních lymfatických uzlin

Stratifikační kritéria

1. Předoperační T stadium (T1&2, T3 a T4)
2. Předoperační stadium N (N0, N1)
3. Úroveň onemocnění (horní, střední a dolní třetina)
4. Neoadjuvantní terapie (žádná, chemoterapie, chemoradioterapie)
5. Histologie (skvamózní nebo adenokarcinom).

Všichni pacienti zvažovaní do studie budou mít vyplněný proforma pro před, intra a pooperační podrobnosti (příloha 4). Předoperační příprava pacienta by byla rutinní a identická v obou skupinách a bude zahrnovat fyzioterapii hrudníku, cvičení hlubokého dýchání a motivační spirometrii. Bronchodilatancia a antibiotika se použijí selektivně pouze v případě indikace.

Zkušební schéma Pacienti s rakovinou jícnu

Stagingová vyšetření (CT scan, EUS, FOB) indikující operabilní onemocnění s operačním plánem totální transtorakální ezofagektomie

Vyšetření způsobilosti k operaci indikující dobré riziko operace STRATIFY

1. Předoperační T stadium (T1&2, T3 a T4)
2. Předoperační stadium N (N0, N1)
3. Úroveň onemocnění (horní, střední a dolní třetina)
4. Neoadjuvantní terapie (žádná, chemoterapie, chemoradioterapie)
5. Histologie (skvamózní nebo adenokarcinom)

NÁHODNĚ

Třípolní ezofagektomie Dvoupolní ezofagektomie

Všechny operace budou prováděny v celkové anestezii s epidurální analgezií. Operace bude provedena buď přímo nebo pod přímým dohledem konzultantů hrudních chirurgů se zkušenostmi s chirurgií jícnu. Mobilizace hrudního jícnu a mediastinální lymfadenektomie budou provedeny otevřenou torakotomií nebo videoasistovanou torakoskopickou operací. Lymfadenektomie bude definována na konsensuální konferenci pátého IGSC v Mnichově.

Pole 1. Břišní pole bude zahrnovat všechny lymfatické a pojivové tkáně mezi hiátem kraniálně, horní hranicí pankreatu kaudálně, slezinným hilem vlevo a hepatoduodenálním ligamentem a pravou žaludeční tepnou vpravo.

Pole II. To se týká nitrohrudního kompartmentu a je definováno jako

1. Standardní lymfadenektomie: Zahrnuje para-esofageální lymfatické uzliny, subkarinální lymfatické uzliny a pravé a levé parabronchiální lymfatické uzliny.
2. Rozšířená lymfadenektomie: Zahrnuje standardní lymfadenektomii plus pravé apikální uzliny, pravé rekurentní nervové uzliny a pravé paratracheální uzliny.
3. Totální lymfadenektomie: To zahrnuje rozšířenou lymfadenektomii plus levé apikální uzliny plus levý zvratný nerv a paratracheální uzliny.

Pole III. To se týká cervikálního kompartmentu a zahrnuje clearance v omohyoidním trojúhelníku se zachováním m. sternocleidomastoideus a vnitřní jugulární žíly. Kraniálním orientačním bodem je kricoidální chrupavka a kaudálním orientačním bodem horní okraj klíční kosti.

Třípolní lymfadenektomie: Typ resekce bude zahrnovat odstranění lymfatických uzlin Pole I a III a celkovou lymfadenektomii pole II.

Dvoupolní lymfadenektomie: Typ resekce bude zahrnovat odstranění lymfatických uzlin v poli I a jakýkoli typ lymfadenektomie v poli II. U všech pacientů bude provedena standardní mediastinální lymfadenektomie; nebude vynaloženo žádné zvláštní úsilí na disekci suprakarinálního kompartmentu, pokud nebudou vidět výrazně zvětšené lymfatické uzliny.

Třípolní lymfadenektomie Třípolní lymfadenektomie

Operační čas, krevní ztráta, výměna krevního produktu a všechny intraoperační podrobnosti budou zaznamenány v proforma. Pacienti budou po operaci převezeni na pozorování na jednotku intenzivní péče (JIP) a po stabilizaci následně na doléčovací oddělení nebo oddělení vysoce závislé. Budou zaznamenávány pooperační detaily včetně období pooperační ventilace, krvácení, plicních a srdečních komplikací, arytmií, netěsnosti ductus thoracicus, anastomózy, infekce rány a parézy nebo obrny rekurentního laryngeálního nervu. Pooperační komplikace budou zaznamenány podle přílohy 5. Pooperační mortalita bude definována jako 30denní mortalita plus úmrtí před propuštěním po operaci.

Pacientům bude zahájena perorální výživa mezi 8. a 10. dnem, pokud nedochází k úniku z anastomózy. Zaznamená se také celková doba pobytu na JIP a hospitalizace.

Sledování Pacienti budou sledováni čtyři až šest měsíců po dobu prvních tří let a poté každoročně. Při každém sledování bude provedena podrobná anamnéza a klinické vyšetření se záznamem kvality řeči, polykání. Pacienti, kteří měli po operaci fixovanou pupeční šňůru, podstoupí laryngoskopii k posouzení obnovení funkce. Symptomatičtí pacienti budou vyšetřeni endoskopií horní části gastrointestinálního traktu, CT vyšetřením, ultrazvukem a hematologickým a biochemickým vyšetřením. Asymptomatičtí pacienti nebudou běžně vyšetřováni.

Velikost vzorku Velikost vzorku s ohledem na zlepšení přežití z 25 % na 35 % bude 588 pacientů (289 v každé větvi). Cílem studie bude zapsat 700 pacientů, aby se přizpůsobili ztrátě sledování a porušení protokolu. Průběžné analýzy budou provedeny, když dojde k ¼ (103 událostí) a ½ (206 událostí) odhadovaných událostí. Očekáváme, že do sedmi let dokončíme přírůstek pacientů.

Správa dat Všechna shromážděná data budou vložena do statistického softwarového balíku pro následnou analýzu (SPSS pro Windows, verze 11.5)

Hlavní výzkumné proměnné Primární cílový bod Celkové přežití ve dvou ramenech Sekundární cílové parametry

1. Přežití bez onemocnění
2. Lokoregionální recidiva
3. Pooperační morbidita a mortalita
4. Kvalita života – krátkodobá a dlouhodobá