Esofagectomia radicale a tre campi contro esofagectomia a due campi: una prova prospettica

Esofagectomia radicale a tre campi contro esofagectomia a due campi: uno studio prospettico randomizzato controllato

Sfondo Il cancro esofageo è un problema comune in tutto il mondo ed è associato a prognosi infausta. La chirurgia è il cardine del trattamento e offre l'unica possibilità realistica di cura e sopravvivenza a lungo termine. La chemioterapia e la radioterapia neoadiuvanti e adiuvanti sono state provate in aggiunta alla chirurgia e hanno avuto un impatto solo marginale sulla sopravvivenza. Nonostante i progressi nella cura postoperatoria e i perfezionamenti nella tecnica chirurgica, i risultati complessivi con la chirurgia sono stati deludenti. Inoltre gli studi sulla terapia neoadiuvante e adiuvante sono stati confusi dalla mancanza di un approccio chirurgico uniforme e dall'estensione della linfoadenectomia.

L'efficacia della dissezione linfonodale radicale profilattica nel trattamento chirurgico del cancro esofageo è stata per molti anni un argomento di grande controversia. Non è stato studiato in uno studio controllato randomizzato con numeri adeguati. Gli studi non randomizzati sono stati criticati sulla base del bias di selezione e della migrazione di stadi. Non ci sono attualmente prove convincenti per quanto riguarda il miglioramento della sopravvivenza mediante linfoadenectomia estensiva a tre campi.

Obiettivi

1. Confrontare la sopravvivenza globale dopo esofagectomia a tre e due campi
2. Per confrontare recidiva locoregionale, sopravvivenza libera da malattia dopo esofagectomia a tre campi e due campi
3. Per confrontare la morbilità e la mortalità postoperatoria nei due gruppi
4. Valutare la qualità della vita a breve e lungo termine dopo le due procedure

Progettazione Studio prospettico randomizzato controllato Impostazione Centro di assistenza oncologica globale di livello terziario nell'India occidentale. Pazienti e metodi Tutti i pazienti con carcinoma dell'esofago comprovato da biopsia che si presentano al nostro ospedale saranno presi in considerazione per lo studio.

Criterio di inclusione

1. Pazienti con carcinoma esofageo (squamoso o adenocarcinoma) comprovato da biopsia o citologia (compresi i tumori della giunzione CO di tipo I e II di Siewert)
2. Pazienti con indagini di stadiazione che indicano operabilità
3. Piano chirurgico per esofagectomia totale transtoracica

Criteri di esclusione

1. Pazienti con basso performance status (punteggio ECOG > 1)
2. Storia passata di malignità
3. Indagini di stadiazione che indicano una malattia avanzata
4. Pazienti clinicamente non idonei alla resezione chirurgica
5. Pazienti con riserva polmonare inadeguata a sottoporsi a toracotomia e ampia dissezione mediastinica
6. Pazienti considerati per intervento chirurgico di salvataggio dopo chemioradioterapia definitiva
7. Pazienti inaffidabili per il follow-up
8. Pazienti di età superiore ai 70 anni
9. Pazienti con linfonodi sopracarenali ingrossati alla TAC/EUS
10. Linfonodi sovracarenali gravemente ingrossati osservati intraoperatoriamente
11. Pazienti con tumori di tipo III di Siewert.

Al momento della presentazione verrà registrata una storia dettagliata che includa i principali disturbi e sintomi, sintomi indicativi di malattia avanzata o diffusione, condizioni di comorbidità e stato delle prestazioni del paziente. Una diagnosi confermata di carcinoma esofageo sarà documentata nel nostro ospedale.

Le indagini di staging saranno standard e includeranno

1. Scansioni di tomografia computerizzata (TC) in tutti i pazienti
2. Ecografia endoscopica (EUS) ove possibile
3. Broncoscopia a fibre ottiche (tutte le escrescenze del terzo superiore e medio e pazienti con anamnesi di cambiamento vocale recente).
4. I pazienti sintomatici saranno sottoposti a ulteriori indagini a seconda del sintomo.

I pazienti sottoposti a chemioterapia neoadiuvante o chemioradioterapia non saranno esclusi ma costituiranno uno dei criteri di stratificazione per la randomizzazione. I pazienti saranno valutati per l'operabilità da un team che comprende due chirurghi toracici qualificati e un radiologo. Tutti i pazienti saranno sottoposti a indagini di routine e speciali ove indicato per valutare l'idoneità per interventi chirurgici maggiori e anestesia. Il rischio perioperatorio sarà valutato mediante una combinazione della classificazione dell'American Society of Anesthesiologists (ASA) e un punteggio di rischio modificato (Allegato 1). Saranno presi in considerazione per lo studio i pazienti con ASA di grado I o II e quelli a rischio basso o intermedio secondo il sistema di punteggio del rischio modificato. Ai pazienti verrà spiegato lo studio e verrà preso il consenso informato scritto (Allegato 2). I pazienti considerati operabili (per primum o dopo terapia neoadiuvante) e idonei per entrambe le procedure e che acconsentono allo studio (conferma di idoneità e modulo di randomizzazione, allegato 3) saranno randomizzati in due gruppi.

Randomizzazione La randomizzazione a blocchi verrà eseguita utilizzando un foglio generato dal computer. La randomizzazione verrà eseguita intraoperatoriamente dopo aver confermato la resecabilità del tumore primario e aver confermato l'assenza di linfonodi sovracarenali gravemente ingrossati

Criteri di stratificazione

1. Stadio T preoperatorio (T1 e 2, T3 e T4)
2. Stadio N preoperatorio (N0, N1)
3. Livello di malattia (terzo superiore, medio e inferiore)
4. Terapia neoadiuvante (nessuna, chemioterapia, chemioradioterapia)
5. Istologia (squamoso o adenocarcinoma).

Tutti i pazienti considerati per lo studio avranno una proforma compilata per i dettagli pre, intra e postoperatori (Allegato 4). La preparazione preoperatoria del paziente sarebbe di routine e identica in entrambi i gruppi e includerà fisioterapia toracica, esercizi di respirazione profonda e spirometria incentivante. I broncodilatatori e gli antibiotici saranno utilizzati in modo selettivo solo se indicati.

Schema sperimentale Pazienti con cancro esofageo

Indagini di stadiazione (TAC, EUS, FOB) indicanti malattia operabile con piano chirurgico di esofagectomia totale transtoracica

Indagini per l'idoneità alla chirurgia che indicano un buon rischio per la chirurgia STRATIFY

1. Stadio T preoperatorio (T1 e 2, T3 e T4)
2. Stadio N preoperatorio (N0, N1)
3. Livello di malattia (terzo superiore, medio e inferiore)
4. Terapia neoadiuvante (nessuna, chemioterapia, chemioradioterapia)
5. Istologia (squamoso o adenocarcinoma)

RENDI CASUALE

Esofagectomia a tre campi Esofagectomia a due campi

Tutti gli interventi chirurgici saranno eseguiti in anestesia generale con analgesia epidurale. L'intervento sarà eseguito da o sotto la diretta supervisione di consulenti chirurghi toracici con esperienza in chirurgia esofagea. La mobilizzazione dell'esofago toracico e la linfoadenectomia mediastinica saranno eseguite mediante toracotomia aperta o chirurgia toracoscopica video assistita. La linfoadenectomia sarà definita nella conferenza di consenso del quinto IGSC a Monaco.

Campo 1. Il campo addominale includerà tutti i tessuti linfatici e connettivi tra lo iato cranialmente, il bordo superiore del pancreas caudalmente, l'ilo splenico a sinistra e il legamento epatoduodenale e l'arteria gastrica destra a destra.

Campo II. Questo si riferisce al compartimento intratoracico ed è definito come

1. Linfoadenectomia standard: include i linfonodi paraesofagei, i linfonodi sottocarenali e i linfonodi parabronchiali destro e sinistro.
2. Linfoadenectomia estesa: include la linfoadenectomia standard più i linfonodi apicali di destra, i linfonodi del nervo ricorrente di destra e i linfonodi paratracheali di destra.
3. Linfoadenectomia totale: comprende la linfoadenectomia estesa più i linfonodi apicali di sinistra più il nervo ricorrente sinistro e i linfonodi paratracheali.

Campo III. Questo si riferisce al compartimento cervicale e include la clearance nel triangolo omoioideo con risparmio del muscolo sternocleidomastoideo e della vena giugulare interna. Il punto di riferimento craniale è la cartilagine cricoide e il punto di riferimento caudale il margine superiore della clavicola.

Linfoadenectomia a tre campi: il tipo di resezione includerà la rimozione dei linfonodi dei campi I e III e una linfoadenectomia totale di campo II.

Linfoadenectomia a due campi: il tipo di resezione includerà la clearance linfonodale del Campo I e uno qualsiasi dei tipi di linfoadenectomia del Campo II. La linfoadenectomia mediastinica standard verrà eseguita in tutti i pazienti; non sarà fatto alcuno sforzo particolare per sezionare il compartimento sopracarenale a meno che non si vedano linfonodi grossolanamente ingrossati.

Linfoadenectomia a tre campi Linfoadenectomia a due campi

Il tempo operatorio, la perdita di sangue, la sostituzione dell'emocomponente e tutti i dettagli intraoperatori saranno registrati nel proforma. I pazienti verranno trasferiti dopo l'intervento all'unità di terapia intensiva (ICU) per l'osservazione e successivamente al reparto di recupero o ad alta dipendenza una volta stabilizzati. Verranno registrati i dettagli postoperatori tra cui il periodo di ventilazione postoperatoria, emorragia, complicanze polmonari e cardiache, aritmie, perdita del dotto toracico, perdita anastomotica, infezione della ferita e paresi o paralisi del nervo laringeo ricorrente. Le complicanze postoperatorie saranno registrate come da allegato 5. La mortalità postoperatoria sarà definita come la mortalità a 30 giorni più la morte prima della dimissione dopo l'intervento chirurgico.

I pazienti inizieranno l'alimentazione orale tra l'8° e il 10° giorno in assenza di perdite anastomotiche. Verrà inoltre registrata la durata totale della degenza in terapia intensiva e della degenza ospedaliera.

Follow-up I pazienti saranno seguiti da quattro a sei mesi per i primi tre anni e successivamente ogni anno. Una storia dettagliata e un esame clinico verranno eseguiti su ogni follow-up con la qualità della parola, la deglutizione registrata. I pazienti che avevano un midollo fisso dopo l'intervento saranno sottoposti a laringoscopia per valutare il recupero della funzione. I pazienti sintomatici saranno esaminati mediante endoscopia gastrointestinale superiore, TAC, ecografia e indagini ematologiche e biochimiche. I pazienti asintomatici non saranno esaminati di routine.

Dimensione del campione La dimensione del campione considerando un miglioramento della sopravvivenza dal 25% al ​​35% sarà di 588 pazienti (289 in ciascun braccio). Lo studio mirerà ad arruolare 700 pazienti al fine di adeguarsi alla perdita al follow-up e alle violazioni del protocollo. Le analisi intermedie verranno eseguite quando si verificano ¼ (103 eventi) e ½ (206 eventi) degli eventi stimati. Prevediamo di completare l'arruolamento dei pazienti in sette anni.

Gestione dei dati Tutti i dati raccolti verranno inseriti in un pacchetto software statistico per la successiva analisi (SPSS per Windows, versione 11.5)

Principali variabili di ricerca Endpoint primario Sopravvivenza globale nei due bracci Endpoint secondari

1. Sopravvivenza libera da malattia
2. Recidiva locoregionale
3. Morbilità e mortalità postoperatorie
4. Qualità della vita - breve e lungo termine