Kolmen kentän radikaali esofagelektomia vs. kahden kentän ruokatorven poisto – tuleva tutkimus

Kolmen kentän radikaali esophagectomia vs. kaksi kenttäesophagectomia - prospektiivinen satunnaistettu kontrolloitu tutkimus

Tausta Ruokatorven syöpä on yleinen ongelma maailmanlaajuisesti ja siihen liittyy huono ennuste. Leikkaus on hoidon peruspilari ja tarjoaa ainoan realistisen mahdollisuuden parantumiseen ja pitkäaikaiseen eloonjäämiseen. Neoadjuvanttia ja adjuvanttia kemoterapiaa ja sädehoitoa on kokeiltu leikkauksen lisäksi, ja niillä on vain marginaalinen vaikutus eloonjäämiseen. Huolimatta postoperatiivisen hoidon edistymisestä ja leikkaustekniikan parannuksista, leikkauksen kokonaistulokset ovat olleet pettymys. Lisäksi neoadjuvantti- ja adjuvanttiterapiatutkimukset ovat hämmentäneet yhtenäisen kirurgisen lähestymistavan puute ja lymfadenektomian laajuus.

Ennaltaehkäisevän radikaalin imusolmukkeiden dissektion tehokkuus ruokatorven syövän kirurgisessa hoidossa on ollut kiistanalainen aihe useiden vuosien ajan. Sitä ei ole tutkittu satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa, jossa on riittävä määrä. Ei-satunnaistettuja tutkimuksia on kritisoitu valinnan harhaan ja vaiheisiin siirtymisen perusteella. Tällä hetkellä ei ole vakuuttavia todisteita eloonjäämisen paranemisesta laajalla kolmen kentän lymfadenektomialla.

Tavoitteet

1. Vertaa kokonaiseloonjäämistä kolmen kenttä- ja kahden kenttäesophagectomian jälkeen
2. Vertaa lokoregionaalista uusiutumista, taudista vapaata eloonjäämistä kolmen kenttä- ja kahden kenttäesofagektomian jälkeen
3. Vertaa leikkauksen jälkeistä sairastuvuutta ja kuolleisuutta kahdessa ryhmässä
4. Arvioida lyhyen ja pitkän aikavälin elämänlaatua näiden kahden toimenpiteen jälkeen

Suunnittelu Prospektiivinen satunnaistettu kontrolloitu koe Asetetaan kolmannen tason kattava syövänhoitokeskus Länsi-Intiassa. Potilaat ja menetelmät Kaikki sairaalaan saapuvat potilaat, joilla on biopsialla todettu ruokatorven karsinooma, otetaan huomioon tutkimuksessa.

Sisällyttämiskriteerit

1. Potilaat, joilla on biopsia tai sytologia todettu (squamous tai adenokarsinooma) ruokatorven syöpä (mukaan lukien Siewertin tyypin I ja II CO-liitossyövät)
2. Potilaat, joilla on toimintakykyä osoittavat lavastustutkimukset
3. Kirurginen suunnitelma täydelliselle rintakehän esophagectomialle

Poissulkemiskriteerit

1. Potilaat, joiden suorituskyky on heikko (ECOG-pisteet > 1)
2. Aiempi pahanlaatuisuus
3. Vaihetutkimukset, jotka osoittavat edenneen taudin
4. Potilaat, jotka eivät lääketieteellisesti kelpaa leikkaukseen
5. Potilaat, joiden keuhkovara ei ole riittävä thorakotomialle ja laajalle välikarsinaleikkaukselle
6. Potilaat, joille harkitaan pelastusleikkausta lopullisen solunsalpaajahoidon jälkeen
7. Potilaat ovat epäluotettavia seurantaan
8. Yli 70-vuotiaat potilaat
9. Potilaat, joilla on suurentuneet suprakarinaaliset solmut TT-skannauksessa / EUS
10. Rakeasti suurentuneet suprakarinaaliset imusolmukkeet leikkauksen aikana
11. Potilaat, joilla on Siewertin tyypin III syöpä.

Esittelyssä kirjataan potilaan yksityiskohtainen historia, mukaan lukien tärkeimmät valitukset ja oireet, oireet, jotka viittaavat edenneeseen sairauteen tai leviämiseen, liitännäissairaudet ja suorituskykytila. Vahvistettu ruokatorven karsinooman diagnoosi dokumentoidaan sairaalassamme.

Vaihetutkimukset ovat vakiomuotoisia ja sisältävät

1. Tietokonetomografia (CT) -skannaukset kaikille potilaille
2. Endoskooppinen ultraääni (EUS) aina kun mahdollista
3. Fiberoptic bronoskopia (kaikki ylemmän ja keskikolmanneksen kasvut ja potilaat, joilla on äskettäin esiintynyt äänimuutoksia).
4. Oireisille potilaille tehdään lisätutkimuksia oireista riippuen.

Potilaita, jotka saavat neoadjuvanttikemoterapiaa tai kemoradioterapiaa, ei suljeta pois, mutta ne ovat yksi satunnaistamisen osituskriteereistä. Potilaiden toimintakykyä arvioi tiimi, johon kuuluu kaksi pätevää rintakehäkirurgia ja radiologi. Kaikille potilaille tehdään rutiini- ja erityistutkimukset tarpeen mukaan arvioidakseen soveltuvuutta suureen leikkaukseen ja anestesiaan. Perioperatiivinen riski arvioidaan American Society of Anesthesiologists (ASA) -luokituksen ja modifioidun riskipisteen yhdistelmällä (liite 1). Tutkimukseen otetaan huomioon potilaat, joilla on ASA-aste I tai II sekä ne, joilla on alhainen tai keskitasoinen riski muunnetun riskipisteytysjärjestelmän mukaan. Potilaille kerrotaan tutkimuksesta ja otetaan kirjallinen tietoinen suostumus (liite 2). Potilaat, joiden katsotaan olevan leikkauskykyisiä (joko primum- tai neoadjuvanttihoidon jälkeen) ja jotka soveltuvat kumpaankin toimenpiteeseen ja jotka suostuvat tutkimukseen (kelpoisuuden vahvistus ja satunnaistuslomake, liite 3), satunnaistetaan kahteen ryhmään.

Satunnaistaminen Lohkon satunnaistaminen tehdään käyttämällä tietokoneella luotua arkkia. Satunnaistaminen suoritetaan intraoperatiivisesti sen jälkeen, kun on varmistettu primaarisen kasvaimen resekoitavuus ja huomattavasti laajentuneiden suprakarinaalisten imusolmukkeiden puuttuminen

Stratifikaatiokriteerit

1. Preoperatiivinen T-vaihe (T1 & 2, T3 ja T4)
2. Preoperatiivinen N-vaihe (N0, N1)
3. Sairausaste (ylempi, keskimmäinen ja alempi kolmannes)
4. Neoadjuvanttihoito (ei mitään, kemoterapia, kemoterapia)
5. Histologia (squamous tai adenokarsinooma).

Kaikilla tutkimukseen osallistuvilla potilailla on esikuva, joka on täytetty ennen leikkausta, intra- ja postoperatiivisia tietoja (liite 4). Ennen leikkausta potilaan valmistelu olisi rutiinia ja identtistä molemmissa ryhmissä, ja se sisältää rintakehän fysioterapiaa, syvähengitysharjoituksia ja kannustinspirometriaa. Keuhkoputkia laajentavia lääkkeitä ja antibiootteja käytetään valikoivasti vain tarvittaessa.

Kokeilukaavio Potilaat, joilla on ruokatorven syöpä

Asennustutkimukset (TT-skannaus, EUS, FOB), jotka osoittavat leikkauskelpoista sairautta ja koko transtorakaalinen esofagektomian leikkaussuunnitelma

Leikkauskelpoisuustutkimukset osoittavat hyvää leikkausriskiä STRATIFY

1. Preoperatiivinen T-vaihe (T1 & 2, T3 ja T4)
2. Preoperatiivinen N-vaihe (N0, N1)
3. Sairausaste (ylempi, keskimmäinen ja alempi kolmannes)
4. Neoadjuvanttihoito (ei mitään, kemoterapia, kemoterapia)
5. Histologia (squamous tai adenokarsinooma)

RANDOMISOI

Kolmen kentän esophagectomy Kaksi kenttä esophagectomy

Kaikki leikkaukset tehdään yleisanestesiassa epiduraalikivulla. Leikkauksen suorittaa joko ruokatorven kirurgiasta kokemusta omaavat konsulttirintakirurgit tai ne ovat heidän suorassa valvonnassa. Rintakehän ruokatorven mobilisaatio ja välikarsinan lymfadenektomia tehdään avoimella thorakotomialla tai videoavusteisella thorakoskooppisella leikkauksella. Lymfadenektomia määritellään viidennen IGSC:n konsensuskonferenssissa Münchenissä.

Kenttä 1. Vatsan kenttään kuuluvat kaikki imusolmukkeet ja sidekudokset, jotka ovat kallon hiatuksen, haiman kaudaalisen yläreunan, vasemmalla puolella olevan pernan harjanteen ja oikealla olevan hepatopohjukaissuolen nivelsiteen ja oikean mahavaltimon välissä.

Kenttä II. Tämä viittaa rintakehänsisäiseen osastoon ja määritellään seuraavasti

1. Normaali lymfadenektomia: Tämä sisältää para-esophageal-imusolmukkeet, subkarinaaliset imusolmukkeet ja oikean ja vasemman para-keuhkoputken imusolmukkeet.
2. Laajennettu lymfadenektomia: Tämä sisältää tavallisen lymfadenektomia sekä oikeat apikaaliset solmut, oikeat toistuvat hermosolmukkeet ja oikeat paratrakeaaliset solmut.
3. Kokonainen lymfadenektomia: Tämä sisältää laajennetun lymfadenektomia sekä vasemman apikaaliset solmut sekä vasemman toistuvan hermon ja paratrakeaaliset solmut.

Kenttä III. Tämä viittaa kohdunkaulan osastoon ja sisältää välyksen omohyoidisessa kolmiossa säästäen sternocleidomastoid-lihasta ja sisäistä kaulalaskimoa. Kallon maamerkki on cricoid rusto ja kaudaalinen maamerkki solisluun yläreunassa.

Kolmikenttäinen lymfadenektomia: Resektiotyyppi sisältää kenttien I ja III imusolmukkeiden puhdistuksen ja tyypin II lymfadenektomia.

Kahden kentän lymfadenektomia: Resektiotyyppi sisältää imusolmukkeiden puhdistuksen kentästä I ja minkä tahansa kentän II lymfadenektomiatyypeistä. Kaikille potilaille tehdään tavallinen välikarsinan lymfadenektomia; suprakarinaalisen osan dissektointiin ei tehdä erityisiä ponnisteluja, ellei nähdä voimakkaasti laajentuneita imusolmukkeita.

Kolmen kentän lymfadenektomia Kahden kentän lymfadenektomia

Leikkausaika, verenhukka, verivalmisteen vaihto ja kaikki intraoperatiiviset tiedot kirjataan proformaan. Potilaat siirretään leikkauksen jälkeen teho-osastolle (ICU) tarkkailua varten ja sen jälkeen toipumisosastolle tai korkean riippuvuuden osastolle, kun tilanne on tasaantunut. Leikkauksen jälkeiset yksityiskohdat, mukaan lukien leikkauksen jälkeinen ventilaatio, verenvuoto, keuhko- ja sydänkomplikaatiot, rytmihäiriöt, rintakanavan vuoto, anastomoottinen vuoto, haavatulehdus ja toistuva kurkunpään hermon pareesi tai halvaus, kirjataan. Postoperatiiviset komplikaatiot kirjataan liitteen 5 mukaisesti. Leikkauksen jälkeinen kuolleisuus määritellään 30 päivän kuolleisuudeksi plus kuolemaksi ennen kotiuttamista leikkauksen jälkeen.

Potilaat aloitetaan suun kautta 8. ja 10. päivän välillä, jos anastomoottista vuotoa ei esiinny. Myös teho-osaston ja sairaalahoidon kokonaiskesto kirjataan.

Seuranta Potilaita seurataan neljästä kuuteen kuukaudessa kolmen ensimmäisen vuoden ajan ja sen jälkeen vuosittain. Jokaisen seurannan yhteydessä tehdään yksityiskohtainen historia ja kliininen tutkimus, ja puheen ja nielemisen laatu kirjataan. Potilaille, joilla oli kiinteä napanuora leikkauksen jälkeen, tehdään laryngoskoopia toiminnan palautumisen arvioimiseksi. Oireiset potilaat tutkitaan ylemmän maha-suolikanavan endoskopialla, TT-skannauksella, ultraäänellä sekä hematologisilla ja biokemiallisilla tutkimuksilla. Oireettomia potilaita ei tutkita rutiininomaisesti.

Otoskoko Otoskoko, jossa otetaan huomioon eloonjäämisen paraneminen 25 %:sta 35 %:iin, on 588 potilasta (289 kummassakin haarassa). Tutkimukseen pyritään ottamaan mukaan 700 potilasta, jotta voidaan sopeutua seurannan menetyksiin ja protokollarikkomuksiin. Välianalyysit tehdään, kun ¼ th (103 tapahtumaa) ja ½ (206 tapahtumaa) arvioiduista tapahtumista tapahtuu. Odotamme saavamme potilaskertymän päätökseen seitsemässä vuodessa.

Tiedonhallinta Kaikki kerätyt tiedot syötetään tilastolliseen ohjelmistopakettiin myöhempää analysointia varten (SPSS for Windows, versio 11.5)

Tärkeimmät tutkimusmuuttujat Ensisijainen päätepiste Kokonaiseloonjääminen kahdessa haarassa Toissijaiset päätetapahtumat

1. Taudista selviytymistä
2. Lokoregionaalinen toistuminen
3. Leikkauksen jälkeinen sairastuvuus ja kuolleisuus
4. Elämänlaatu - lyhyellä ja pitkällä aikavälillä