Etoricoxib til rutinemæssig postoperativ smerteprofylakse i laparoskopisk kirurgi

Postoperative smerter kan bidrage til at reducere patientens velbefindende og, hvis de er udtalt, forsinke genoptræningen og øge de samlede omkostninger til pleje og behandling.

Da ret omfattende kirurgiske indgreb i øjeblikket udføres på ambulant basis, understreges behovet for passende postoperativ smerteprofylakse. Smerter og kvalme/opkastning er de hyppigste årsager til forsinket udskrivelse eller uforudset indlæggelse på hospitalsophold efter ambulant operation (1). Da opioider til postoperativ smertelindring har mange uønskede bivirkninger (f. kvalme, opkastning, søvnighed, obstipation, forstyrret fysiologisk søvn [2]), har det vist sig gavnligt, både med hensyn til omkostningseffektivitet og patienttilfredshed, at reducere behovet for opioider i postoperative omgivelser på andre måder (dvs. ikke-opioid) metoder til smertelindring. Konceptet med multimodal, non-opioid smerteprofylakse og behandling bliver anbefalet som optimalt efter ambulant operation. De vigtigste metoder til non-opioid smerteprofylakse på nuværende tidspunkt er paracetamol, ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID'er) og lokalbedøvelse. Det bedste resultat opnås, når disse forskellige metoder bruges sammen på en profylaktisk måde; behovet for opioide analgetika kan reduceres med 20-50 % og i mange tilfælde mindskes (3). Det er vist i mange undersøgelser, at NSAID er en vigtig komponent i rutinemæssig postoperativ smerteprofylakse, f.eks. NSAID i kombination med paracetamol giver bedre smertestillende effekt end paracetamol alene, og kan være equianalgetisk til en lille-medium dosis opioid (2).

Der er fire problemer med NSAID, når det bruges til rutinemæssig smerteprofylakse ved ambulant kirurgi/anæstesi: øget blødningstendens, mave-tarm-ulceration, nyresvigt og anafylaktiske reaktioner (2-4).

Der er klare potentielle fordele ved etoricoxib i ambulatoriske omgivelser (5-7): På grund af cox-II-selektivitet er der ingen bekymring for øget blødningstendens; således kan lægemidlet gives præoperativt. Det er en potent, oral coxib; dermed billigere og mere enkel end IV NSAID'er. Det har en lang virkningsvarighed; dermed reduceres behovet for patientens opmærksomhed, fordi den første dosis varer i 24 timer, og en enkelt daglig dosis vil være optimal længere fremme.

Det har et lavere potentiale for mave-tarm-ulceration, og kan derfor bruges til nogle patienter, hvor konventionelle NSAID'er kan være kontraindiceret.

Det har indtil videre ikke vist sig at have skadelige kardiovaskulære effekter i prospektive undersøgelser af kontinuerlig brug i mindst 12 måneder hos patienter med øget risiko for kardiovaskulære komplikationer (ref 8: Kantstudie).

Undersøgelsens begrundelse: Etoricoxib er hidtil blevet sammenlignet med traditionelle orale NSAID'er og orale coxiber til postoperativ smerteprofylakse. I mange kliniske situationer anbefales brugen af ​​præoperative konventionelle NSAID'er dog ikke på grund af risikoen for præoperativ blødning. Disse patienter får normalt IV ketorolac under den sidste del af proceduren som det mest effektive alternativ til postoperativ smerteprofylakse.

Det vil være af stor interesse at sammenligne denne praksis med brugen af ​​oral etoricoxib givet præoperativt. Hvis den analgetiske kvalitet af en passende dosis etoricoxib er sammenlignelig med et ketorolac-regime, vil etoricoxib-metoden have en masse potentielle fordele: enkel, billig, tidligere start på analgesi, mere langvarig analgesi og mindre risiko for postoperativ blødning og mavesår. Hvis det lykkes, kan en enkelt præoperativ dosis af etoricoxib være en rutinemæssig foranstaltning hos et flertal af alle ambulante operationspatienter.

Hypoteser: En enkelt dosis præoperativ oral etoricoxib 120 mg vil have samme postoperative smertestillende effekt som et optimalt regime med IV ketorolac 30 mg + 30 mg i løbet af de første 18 timer (+/- 1 time) efter gynækologisk laparoskopisk kirurgisk indgreb , hvor behovet for postoperativt opioid forventes.

Bibliografi:

1. Chung F, Mezei G: Uønskede resultater i ambulatorisk anæstesi. Kan. J Anaesth. 1999; 46:R18-R34.
2. Dahl V, Raeder JC: Non-opioid postoperativ analgesi. Acta Anaesthesiol. Scand. 2000; 44:1191-203.
3. Dahl V, Raeder JC, Drosdal S, Wathne O, Brynildsrud J: Profylaktisk oral ibuprofen eller ibuprofen-codein versus placebo for postoperativ smerte efter primær hoftearthroplasty. Acta Anaesthesiol. Scand. 1995; 39:323-6.
4. Rawal N: Postoperativ smertebehandling i dagkirurgi. Anesthesia 1998; 53 Suppl. 2: 50-2.
5. Chang DJ, Desjardins PJ et al. Etoricoxibs analgetiske virkning sammenlignet med oxycodon/acetaminophen i en akut postoperativ smertemodel. Anest. Analg. 2004; 99; 807-15.
6. Cochrane DJ, Jarvis B et al. Etoricoxib. Drugs 2003; 62:2637-51.
7. Malmstrøm K, Sapre A et al. Etoricoxib ved akut smerte forbundet med tandkirurgi. Clin. Ther. 2004; 26:667-79.
8. EDGE-undersøgelsen: MSD foreløbig kommunikation.