Føtoføtalt transfusionssyndrom i flerfoldsgraviditeter

Placentationen af ​​enæggede tvillinger afhænger af det stadie, hvor duplikering opstår. En monochorionic diamniotic placenta type opstår, når blastocysten deler sig mellem dag 3 8 efter befrugtning, når trofoblasten, men ikke fostervandshulen, er differentieret. Blodkarrene hos tvillingerne i en sådan moderkage danner overfladiske eller dybe anastomoser (Denbow et al., 2000). Anastomoserne kan kommunikere mellem en arterie fra en tvilling til en arterie i den anden (A-A), vene til vene (V-V) eller arterie til vene (A-V). De overfladiske anastomoser er dem mellem ret store kar på chorionpladen, hvor størstedelen af ​​dem er AA. Disse anastomoser er tovejs, og tillader hurtig strømning mellem tvillingerne, afhængig af trykgradient. A-V anastomoserne er normalt dybe og forekommer i en delt kimblad, hvor forbindelsen er via kapillærsystemet. Disse anastomoser er ensrettede og resulterer i et asymmetrisk flow fra en tvilling til en anden (Fox, 1997; Bajoria, 1998; Taylor et al, 1999; De Paepe et al, 2002).

Monokorioniske diamniotiske placenta kan diagnosticeres ved ultralyd (US) ved 8. 10. svangerskabsuger i nærværelse af en enkelt placenta, lignende kønsorganer, en intraføtal septum <2 mm tyk og fravær af et twin peak-tegn (Bajoria, 1998). Twin-twin transfusion syndrom (TTTS) er en alvorlig komplikation af en monokorionisk placenta, som forekommer i 10 % 15 % af monokorioniske flerfoldsgraviditeter (Sebire et al, 1997) på grund af blodtransfusion fra den ene tvilling (donoren) til den anden (den modtager) (Bajoria et al., 1995; Talbert et al., 1996). Donortvillingen bliver anæmisk, og mængden af ​​dens fostervand falder, mens modtageren bliver polycytæmisk, hvilket forårsager polyhydramnios. Årsagen til udviklingen af ​​TTTS tegner sig for typerne af anastomoser. Mild TTTS har en enkelt dyb AV anastomose sammen med overfladiske A-A og V-V anastomoser, hvorimod svær TTTS mangler de overfladiske anastomoser (Bajoria, 1998; Denbow et al, 1998; Bermudez et al, 2002). Det blev postuleret, at en enkelt, dyb A-V anastomose forårsager asymmetrisk blodstrøm fra den ene tvilling til den anden (3) (Bajoria, 1998). Effekten af ​​en asymmetrisk blodgennemstrømning minimeres, når overfladiske anastomoser er til stede sammen med en A-V anastomose (Denbow et al, 2000). Overfladiske anastomoser ses tydeligt på chorionpladen. Dybe anastomoser, dvs. A-V-typen, repræsenterer en delt kimblad, hvor den arterielle forsyning er afledt fra den ene tvilling, og den venøse dræning er til den anden (Denbow et al., 1998). Således kan A-V anastomoser mistænkes ved, at en uparret arterie på den ene tvilling og en uparret vene på den anden tvilling dyppes tæt ind i placenta i en afstand <1 cm (De Paepe et al., 2002).

Monokorioniske tvillinger har ca. 25 % perinatal sygelighed og dødelighed, hvilket er meget højere end singleton- og dikorioniske tvillinger (Kaufman et al., 1998; De Catte et al., 2002; Chow et al., 2001). Ingen enkelt terapi er forbundet med et ensartet forbedret resultat for de involverede tvillinger, og succes er primært relateret til gestationsalder og sværhedsgrad ved diagnosen. Behandlingsmuligheder for alvorlige tilfælde omfatter serielle amniocentese, septostomi, laserokklusion af placentakar, digitalisering, ligering af navlestrengen og selektivt fosterbekæmpelse. Disse modaliteter er forbundet med betydelige risici for komplikationer og variable resultater af føtal morbiditet og dødelighed. Derfor bør de overvejes, når risikoen ved at tilbageholde behandling klart opvejer dem, der er forbundet med intervention (Ropacka et al, 2002).

Seriel fostervandsreduktion er i øjeblikket den mest udbredte terapi, fordi den er enkel og kræver almindeligt tilgængelige faglærte og udstyr. Det overskydende fostervandsvolumen, som kan variere fra 0,5 til få liter, fjernes, hvilket reducerer overskydende fostervand og tryk, og potentielt forhindrer eller forsinker brud på membranerne eller for tidlig fødsel. Fostervandsreduktion indebærer en relateret risiko for levering på 4 % pr. procedure (Van Gemert et al, 2001).

Udslettelse af placenta anastomoser er den åbenlyse årsagsbehandling af TTTS, fordi placenta anastomoser forårsager oligo-polyhydramnios sekvens af TTTS. Den føtoskopiske laser koagulerer placentale vaskulære anastomoser langs inter-tvilling-skillevæggen. Imidlertid kan få anastomoser være lokaliseret på donorsiden eller skjult af den fastsiddende tvilling, og dermed er koagulationen begrænset. TTTS kan forværres, hvis kompenserende kar (tovejs) koaguleres i stedet for signifikant AV. Risikoen for procedurerelateret spontan abort er større efter laserterapi end enkelt fostervandsreduktion. Fordelen ved fostervandsreduktion ændres efter tre procedurer (Van Gemert et al, 2001).

TTTS er ikke fuldstændigt forstået og er kontroversielt, hvilket hæmmer udviklingen af ​​acceptable diagnostiske og rationelle behandlingsstrategier. I denne forskning vil vi gerne undersøge den mekanisme, der forbedrer begge tvillingers blodgennemstrømning efter fostervandsreduktion. Sådan viden kan forbedre fremtidig styring af TTTS. Vi rekrutterer 11 kvinder, der skal gennemgå fostervandsreduktion på grund af TTTS. Fostervandet drænes via en nål, som er stoppet i mavevæggen, forbundet med et rør ned i en plastikpose. Fostervandstrykket vil blive målt med et vandmanometer. AT-formet stik forbindes til røret på den ene side og til et kort rør på den anden side. Højden af ​​væsken i det korte rør vil angive trykket. Al væsken vil blive drænet til plastikposen. Fostrenes tryk og blodgennemstrømning vil blive målt under proceduren, afhænger af dræningshastigheden. Vi vil inkludere tilfælde af flerfoldsgraviditet med TTTS, som skal gennemgå fostervandsreduktion. Graviditeter med misdannelser eller genetiske patologier vil blive udelukket. Derudover vil vi også undersøge det langsigtede neuroudviklingsresultat af børn født efter en graviditet kompliceret af TTTS, hvis mødre gennemgik den kontrollerede AR.