Feto-fetální transfuzní syndrom u vícečetných těhotenství

Placentace jednovaječných dvojčat závisí na fázi, ve které dochází k duplikaci. Monochoriální diamniální placenta typu nastává, když se blastocysta rozdělí mezi 3. a 8. dnem po oplodnění, kdy se diferencuje trofoblast, ale ne amniová dutina. Cévy dvojčat takové placenty tvoří povrchové nebo hluboké anastomózy (Denbow et al., 2000). Anastomózy mohou komunikovat mezi tepnou jednoho dvojčete a tepnou druhého (A-A), mezi žílou a žílou (V-V) nebo mezi tepnou a žílou (A-V). Povrchové anastomózy jsou ty mezi poměrně velkými cévami na choriové ploténce, kde většina z nich je A A. Tyto anastomózy jsou obousměrné a umožňují rychlé proudění mezi dvojčaty v závislosti na tlakovém gradientu. A-V anastomózy jsou obvykle hluboké a vyskytují se ve sdíleném kotyledonu, kde je spojení přes kapilární systém. Tyto anastomózy jsou jednosměrné a mají za následek asymetrický tok z jednoho dvojčete do druhého (Fox, 1997; Bajoria, 1998; Taylor a kol., 1999; De Paepe a kol., 2002).

Monochoriální diamniotické placenty mohou být diagnostikovány ultrasonografií (US) v 8.–10. týdnu gestace za přítomnosti jedné placenty, podobných genitálií, intrafetální přepážky <2 mm tlusté a nepřítomnosti znaku twin peak (Bajoria, 1998). Syndrom transfuze dvojčat (TTTS) je hlavní komplikací monochoriální placenty, která se vyskytuje u 10 % 15 % monochoriálních vícečetných těhotenství (Sebire et al, 1997) v důsledku krevní transfuze z jednoho dvojčete (dárce) na druhé (tzv. příjemce) (Bajoria a kol., 1995; Talbert a kol., 1996). Dárcovské dvojče se stává chudokrevným a množství jeho plodové vody se snižuje, zatímco příjemce se stává polycytemickým, což způsobuje polyhydramnion. Příčinou rozvoje TTTS jsou typy anastomóz. Mírný TTTS má jednu hlubokou AV anastomózu spolu s povrchovými A-A a V-V anastomózami, zatímco těžký TTTS postrádá povrchové anastomózy (Bajoria, 1998; Denbow a kol., 1998; Bermudez a kol., 2002). Bylo postulováno, že jediná hluboká A-V anastomóza způsobuje asymetrický průtok krve z jednoho dvojčete do druhého (3) (Bajoria, 1998). Účinek asymetrického průtoku krve je minimalizován, pokud jsou přítomny povrchové anastomózy spolu s A-V anastomózou (Denbow et al, 2000). Na choriové ploténce jsou zřetelně pozorovány povrchové anastomózy. Hluboké anastomózy, tj. typ A-V, představují sdílený kotyledon, ve kterém je arteriální zásobení odvozeno od jednoho dvojčete a venózní drenáž je u druhého (Denbow et al., 1998). A-V anastomózy tedy mohou být podezřelé z toho, že nepárová tepna jednoho dvojčete a nepárová žíla druhého dvojčete jsou těsně ponořeny do placenty ve vzdálenosti <1 cm (De Paepe et al., 2002).

Monochoriální dvojčata mají přibližně 25% míru perinatální morbidity a mortality, což je mnohem vyšší než u jednovaječných a dichoriálních dvojčat (Kaufman a kol., 1998; De Catte a kol., 2002; Chow a kol., 2001). Žádná jednotlivá terapie není spojena s jednotně lepším výsledkem pro zúčastněná dvojčata a úspěch primárně souvisí s gestačním věkem a závažností při diagnóze. Možnosti léčby těžkých případů zahrnují sériové amniocentézy, septostomii, laserovou okluzi placentárních cév, digitalizaci, podvázání pupeční šňůry a selektivní feticidu. Tyto modality jsou spojeny s významným rizikem komplikací a proměnlivými výsledky fetální morbidity a mortality. Proto by se o nich mělo uvažovat, pokud rizika odepření léčby jasně převažují nad riziky spojenými s intervencí (Ropacka et al, 2002).

Sériová amnioredukce je v současnosti nejpoužívanější terapií, protože je jednoduchá a vyžaduje běžně dostupné odborníky a vybavení. Přebytečný objem plodové vody, který se může pohybovat od 0,5 do několika litrů, se odstraní, čímž se sníží přebytek plodové vody a tlak a potenciálně se zabrání nebo oddálí prasknutí membrán nebo předčasný porod. Amnioredukce s sebou nese související riziko porodu 4 % na výkon (Van Gemert et al, 2001).

Obliterace placentárních anastomóz je zjevnou kauzální terapií TTTS, protože placentární anastomózy způsobují oligo-polyhydramniovou sekvenci TTTS. Fetoskopický laser koaguluje placentární vaskulární anastomózy podél septa mezi dvojčaty. Několik anastomóz však může být lokalizováno na straně dárce nebo skryto zaseknutým dvojčetem, a proto je koagulace omezena. TTTS se může zhoršit, pokud jsou kompenzační cévy (obousměrné) koagulovány místo významné AV. Riziko spontánního potratu souvisejícího s výkonem je větší po laserové terapii než po jedné amnioredukci. Výhoda amnioredukce se mění po třech výkonech (Van Gemert et al, 2001).

TTTS není zcela pochopen a je kontroverzní, což brání rozvoji přijatelných diagnostických a racionálních léčebných strategií. V tomto výzkumu bychom chtěli prozkoumat mechanismus, který zlepšuje průtok krve u obou dvojčat po amnioredukci. Tyto znalosti mohou zlepšit budoucí řízení TTTS. Přijmeme 11 žen, které musí podstoupit amnioredukci kvůli TTTS. Plodová voda je odváděna jehlou, která je zapíchnuta do břišní stěny, napojena na hadičku do plastového sáčku. Tlak plodové vody bude měřen vodním manometrem. Konektor ve tvaru AT bude připojen k trubici na jedné straně a ke krátké trubce na druhé straně. Výška kapaliny v krátké trubici bude udávat tlak. Veškerá tekutina bude vypuštěna do plastového sáčku. Během zákroku bude měřen tlak a průtok krve plodů v závislosti na rychlosti drenáže. Zařadíme případy vícečetných těhotenství s TTTS, které musí podstoupit amnioredukci. Těhotenství s malformacemi nebo genetickými patologiemi budou vyloučena. Kromě toho budeme také zkoumat dlouhodobý neurovývojový výsledek dětí narozených po těhotenství komplikovaném TTTS, jejichž matky podstoupily kontrolovanou AR.