Zespół transfuzji płodowo-płodowej w ciążach mnogich

Umiejscowienie bliźniąt jednojajowych zależy od etapu, na którym następuje duplikacja. Łożysko jednokosmówkowe dwuowodniowe występuje, gdy blastocysta dzieli się między 3 a 8 dniem po zapłodnieniu, gdy trofoblast, ale nie jama owodniowa, różnicuje się. Naczynia krwionośne bliźniaków z takim łożyskiem tworzą powierzchowne lub głębokie zespolenia (Denbow i in., 2000). Zespolenia mogą łączyć się między tętnicą jednego bliźniaka a tętnicą drugiego (A-A), żyłą do żyły (V-V) lub tętnicą do żyły (A-V). Powierzchowne zespolenia to te między dość dużymi naczyniami na płytce kosmówkowej, gdzie większość z nich to A A. Te zespolenia są dwukierunkowe i umożliwiają szybki przepływ między bliźniakami, w zależności od gradientu ciśnienia. Zespolenia A-V są zwykle głębokie i występują we wspólnym liścieniu, gdzie połączenie odbywa się przez system naczyń włosowatych. Te zespolenia są jednokierunkowe i skutkują asymetrycznym przepływem od jednego bliźniaka do drugiego (Fox, 1997; Bajoria, 1998; Taylor i in., 1999; De Paepe i in., 2002).

Jednokosmówkowe łożysko dwuowodniowe można rozpoznać za pomocą ultrasonografii (USG) w 8–10 tygodniu ciąży, jeśli obecne jest pojedyncze łożysko, podobne narządy płciowe, przegroda wewnątrzpłodowa o grubości <2 mm i brak objawu podwójnego szczytu (Bajoria, 1998). Zespół transfuzji bliźniaczej (TTTS) jest głównym powikłaniem łożyska jednokosmówkowego, które występuje w 10% 15% jednokosmówkowych ciąż mnogich (Sebire i in., 1997) z powodu transfuzji krwi od jednego bliźniaka (dawczyni) do drugiego (dawcy). odbiorca) (Bajoria i in., 1995; Talbert i in., 1996). Bliźniak dawcy staje się anemiczny, a ilość jego płynu owodniowego spada, podczas gdy biorca staje się policytemiczny, powodując wielowodzie. Przyczyną rozwoju TTTS są rodzaje zespoleń. Łagodny TTTS ma pojedyncze głębokie zespolenie AV wraz z powierzchownymi zespoleniami A-A i V-V, podczas gdy ciężki TTTS nie ma powierzchownych zespoleń (Bajoria, 1998; Denbow i in., 1998; Bermudez i in., 2002). Postulowano, że pojedyncze, głębokie zespolenie AV powoduje asymetryczny przepływ krwi od jednego bliźniaka do drugiego (3)(Bajoria, 1998). Efekt asymetrycznego przepływu krwi jest zminimalizowany, gdy występują powierzchowne zespolenia razem z zespoleniem AV (Denbow i in., 2000). Na płytce kosmówkowej wyraźnie widoczne są powierzchowne zespolenia. Głębokie zespolenia, tj. typu A-V, reprezentują wspólny liścień, w którym zaopatrzenie tętnicze pochodzi od jednego bliźniaka, a drenaż żylny do drugiego (Denbow i in., 1998). Tak więc zespolenie AV można podejrzewać, gdy niesparowana tętnica jednego bliźniaka i niesparowana żyła drugiego bliźniaka są zanurzone blisko łożyska na odległość <1 cm (De Paepe i in., 2002).

Bliźnięta jednokosmówkowe mają około 25% chorobowości i śmiertelności okołoporodowej, która jest znacznie wyższa niż bliźnięta jednokosmówkowe i dwukosmówkowe (Kaufman i in., 1998; De Catte i in., 2002; Chow i in., 2001). Żadna pojedyncza terapia nie jest związana z jednakowo lepszym wynikiem dla zaangażowanych bliźniaków, a sukces jest przede wszystkim związany z wiekiem ciążowym i ciężkością w momencie rozpoznania. Opcje leczenia ciężkich przypadków obejmują seryjne amniopunkcje, septostomię, laserowe zamykanie naczyń łożyskowych, digitalizację, podwiązywanie pępowiny i selektywne zabijanie płodu. Metody te wiążą się ze znacznym ryzykiem powikłań oraz zmiennymi wynikami chorobowości i śmiertelności płodu. Dlatego należy je rozważyć, gdy ryzyko wstrzymania leczenia wyraźnie przewyższa ryzyko związane z interwencją (Ropacka i in., 2002).

Seryjna amnioredukcja jest obecnie najczęściej stosowaną terapią, ponieważ jest prosta i wymaga powszechnie dostępnych umiejętności i sprzętu. Nadmiar płynu owodniowego, który może wahać się od 0,5 do kilku litrów, jest usuwany, zmniejszając nadmiar płynu owodniowego i ciśnienie oraz potencjalnie zapobiegając lub opóźniając pęknięcie błon płodowych lub poród przedwczesny. Amnioredukcja niesie ze sobą powiązane ryzyko porodu wynoszące 4% na zabieg (Van Gemert i in., 2001).

Obliteracja zespoleń łożyskowych jest oczywistą terapią przyczynową TTTS, ponieważ zespolenia łożyskowe powodują małowodzie w sekwencji TTTS. Laser fetoskopowy koaguluje zespolenia naczyniowe łożyska wzdłuż przegrody międzybliźniaczej. Jednak kilka zespoleń może znajdować się po stronie dawcy lub być ukryte przez zablokowany bliźniak, przez co koagulacja jest ograniczona. TTTS może się pogorszyć, jeśli naczynia kompensacyjne (dwukierunkowe) są koagulowane zamiast znaczącego AV. Ryzyko poronienia samoistnego związanego z zabiegiem jest większe po laseroterapii niż po pojedynczej amnioredukcji. Przewaga amnioredukcji zmienia się po trzech zabiegach (Van Gemert i in., 2001).

TTTS nie jest do końca poznany i budzi kontrowersje, co utrudnia opracowanie akceptowalnych strategii diagnostycznych i racjonalnych terapii. W niniejszej pracy chcielibyśmy zbadać mechanizm, który poprawia przepływ krwi u obu bliźniaków po amnioredukcji. Taka wiedza może usprawnić przyszłe zarządzanie TTTS. Zrekrutujemy 11 kobiet, które muszą przejść amnioredukcję z powodu TTTS. Płyn owodniowy jest odprowadzany przez igłę, którą wkłuwa się w ścianę jamy brzusznej, połączoną z rurką do plastikowego worka. Ciśnienie płynu owodniowego będzie mierzone za pomocą manometru wodnego. Złącze w kształcie litery AT zostanie podłączone do rurki z jednej strony, a do krótkiej rurki z drugiej strony. Wysokość płynu w krótkiej rurce wskaże ciśnienie. Cały płyn zostanie spuszczony do plastikowej torby. Ciśnienie i przepływ krwi płodów będą mierzone podczas zabiegu, w zależności od szybkości drenażu. Uwzględnimy przypadki ciąż mnogich z TTTS, które muszą przejść amnioredukcję. Ciąże z wadami rozwojowymi lub patologiami genetycznymi zostaną wykluczone. Ponadto zbadamy również długoterminowe wyniki neurorozwojowe dzieci urodzonych po ciąży powikłanej TTTS, których matki przeszły kontrolowany AR.