Feto-fetales Transfusionssyndrom bei Mehrlingsschwangerschaften

Die Plazentation von eineiigen Zwillingen hängt von dem Stadium ab, in dem die Duplikation auftritt. Ein monochorialer diamniotischer Plazentatyp tritt auf, wenn sich die Blastozyste zwischen dem 3. und 8. Tag nach der Befruchtung spaltet, wenn sich der Trophoblast, aber nicht die Amnionhöhle differenziert hat. Die Blutgefäße der Zwillinge einer solchen Plazenta bilden oberflächliche oder tiefe Anastomosen (Denbow et al., 2000). Die Anastomosen können zwischen einer Arterie eines Zwillings und einer Arterie des anderen (A-A), Vene zu Vene (V-V) oder Arterie zu Vene (A-V) kommunizieren. Die oberflächlichen Anastomosen sind diejenigen zwischen ziemlich großen Gefäßen auf der Chorionplatte, wo die meisten von ihnen A A sind. Diese Anastomosen sind bidirektional und ermöglichen je nach Druckgradient einen schnellen Fluss zwischen den Zwillingen. Die AV-Anastomosen sind normalerweise tief und treten in einem gemeinsamen Keimblatt auf, wo die Verbindung über das Kapillarsystem erfolgt. Diese Anastomosen sind unidirektional und führen zu einem asymmetrischen Fluss von einem Zwilling zum anderen (Fox, 1997; Bajoria, 1998; Taylor et al., 1999; De Paepe et al., 2002).

Monochoriale diamniotische Plazenten können durch Ultraschall (US) in der 8. bis 10. Schwangerschaftswoche diagnostiziert werden, wenn eine einzelne Plazenta, ähnliche Genitalien, ein intrafetales Septum < 2 mm dick und das Fehlen eines Twin-Peak-Zeichens vorhanden sind (Bajoria, 1998). Das Twin-Twin-Transfusion-Syndrom (TTTS) ist eine schwerwiegende Komplikation einer monochorialen Plazenta, die bei 10 % bis 15 % der monochorialen Mehrlingsschwangerschaften auftritt (Sebire et al., 1997) aufgrund einer Bluttransfusion von einem Zwilling (dem Spender) zum anderen (dem Spender). Empfänger) (Bajoria et al., 1995; Talbert et al., 1996). Der Spenderzwilling wird anämisch und die Menge seines Fruchtwassers nimmt ab, während der Empfänger polyzythäm wird und Polyhydramnion verursacht. Die Ursache für die Entstehung des TTTS liegt in den Arten der Anastomosen. Leichtes TTTS hat eine einzelne tiefe AV-Anastomose zusammen mit oberflächlichen A-A- und V-V-Anastomosen, während bei schwerem TTTS die oberflächlichen Anastomosen fehlen (Bajoria, 1998; Denbow et al., 1998; Bermudez et al., 2002). Es wurde postuliert, dass eine einzelne, tiefe AV-Anastomose einen asymmetrischen Blutfluss von einem Zwilling zum anderen verursacht (3) (Bajoria, 1998). Der Effekt eines asymmetrischen Blutflusses wird minimiert, wenn oberflächliche Anastomosen zusammen mit einer AV-Anastomose vorhanden sind (Denbow et al., 2000). Auf der Chorionplatte sind deutlich oberflächliche Anastomosen zu erkennen. Tiefe Anastomosen, d. h. der A-V-Typ, stellen ein gemeinsames Keimblatt dar, bei dem die arterielle Versorgung von einem Zwilling und der venöse Abfluss zum anderen erfolgt (Denbow et al., 1998). So können A-V-Anastomosen vermutet werden, wenn eine ungepaarte Arterie des einen Zwillings und eine ungepaarte Vene des anderen Zwillings in einem Abstand < 1 cm eng in die Plazenta eingetaucht sind (De Paepe et al., 2002).

Monochoriale Zwillinge haben eine perinatale Morbiditäts- und Mortalitätsrate von etwa 25 %, was viel höher ist als bei Einlings- und dichorialen Zwillingen (Kaufman et al., 1998; De Catte et al., 2002; Chow et al., 2001). Keine einzelne Therapie ist mit einem einheitlich verbesserten Ergebnis für die beteiligten Zwillinge verbunden, und der Erfolg hängt hauptsächlich mit dem Gestationsalter und dem Schweregrad bei der Diagnose zusammen. Behandlungsoptionen für schwere Fälle umfassen serielle Amniozentesen, Septostomie, Laserverschluss von Plazentagefäßen, Digitalisierung, Unterbindung der Nabelschnur und selektive Fötizide. Diese Modalitäten sind mit erheblichen Risiken von Komplikationen und unterschiedlichen Ergebnissen der fötalen Morbidität und Mortalität verbunden. Daher sollten sie in Betracht gezogen werden, wenn die Risiken einer Behandlungsunterbrechung die mit einer Intervention verbundenen eindeutig überwiegen (Ropacka et al., 2002).

Die serielle Amnioreduktion ist derzeit die am weitesten verbreitete Therapie, da sie einfach ist und allgemein verfügbare Fachkräfte und Geräte erfordert. Das überschüssige Fruchtwasservolumen, das zwischen 0,5 und wenigen Litern variieren kann, wird entfernt, wodurch das überschüssige Fruchtwasser und der Druck reduziert und möglicherweise ein Blasensprung oder vorzeitige Wehen verhindert oder verzögert werden. Die Amnioreduktion birgt ein entsprechendes Entbindungsrisiko von 4 % pro Eingriff (Van Gemert et al., 2001).

Die Obliteration von Plazenta-Anastomosen ist die offensichtliche kausale Therapie des TTTS, da Plazenta-Anastomosen eine Oligo-Polyhydramnion-Sequenz des TTTS verursachen. Der fetoskopische Laser koaguliert vaskuläre Anastomosen der Plazenta entlang des Septums zwischen den Zwillingen. Allerdings können sich wenige Anastomosen auf der Spenderseite befinden oder durch den steckengebliebenen Zwilling verdeckt werden, wodurch die Gerinnung eingeschränkt wird. TTTS kann sich verschlechtern, wenn kompensierende Gefäße (bidirektional) anstelle eines signifikanten AV koaguliert werden. Das Risiko eines eingriffsbedingten Spontanaborts ist nach einer Lasertherapie größer als bei einer einmaligen Amnioreduktion. Der Vorteil der Amnioreduktion ändert sich nach drei Eingriffen (Van Gemert et al, 2001).

TTTS ist nicht vollständig verstanden und umstritten, was die Entwicklung akzeptabler diagnostischer und rationaler Behandlungsstrategien behindert. In dieser Studie möchten wir den Mechanismus untersuchen, der die Durchblutung beider Zwillinge nach Amnioreduktion verbessert. Dieses Wissen kann das künftige Management von TTTS verbessern. Wir werden 11 Frauen rekrutieren, die sich aufgrund von TTTS einer Amnioreduktion unterziehen müssen. Das Fruchtwasser wird über eine Nadel, die in die Bauchdecke gestochen wird und mit einem Schlauch verbunden ist, in einen Plastikbeutel abgelassen. Der Fruchtwasserdruck wird mit einem Wassermanometer gemessen. Der AT-förmige Verbinder wird auf der einen Seite mit dem Rohr und auf der anderen Seite mit einem kurzen Rohr verbunden. Die Höhe der Flüssigkeit im kurzen Rohr zeigt den Druck an. Die gesamte Flüssigkeit wird in den Plastikbeutel abgelassen. Der Druck und die Durchblutung des Föten werden während des Eingriffs gemessen, abhängig von der Drainagerate. Wir werden Fälle von Mehrlingsschwangerschaften mit TTTS einschließen, die sich einer Amnioreduktion unterziehen müssen. Schwangerschaften mit Fehlbildungen oder genetischen Pathologien werden ausgeschlossen. Darüber hinaus werden wir auch die langfristigen neurologischen Entwicklungsergebnisse von Kindern untersuchen, die nach einer durch TTTS komplizierten Schwangerschaft geboren wurden und deren Mütter sich der kontrollierten AR unterzogen haben.