Tidlig intervention hos spædbørn med cerebral parese (CONTRACT)

Cerebral parese (CP) er den mest almindelige årsag til motoriske og kognitive handicap i barndommen, som påvirker omkring 1 ud af 500 nyfødte spædbørn. Kontrakturer og leddeformiteter er hyppige komplikationer, som begrænser børns funktionsevne fra en tidlig alder og er en livslang hovedudfordring for social integration og deltagelse. De funktionelle begrænsninger, som kombinationen af ​​svage paretiske muskler og kontrakturer i den tidlige barndom pålægger, reducerer også barnets muligheder for aktiv udforskning af dets omgivelser og sociale interaktion med sine jævnaldrende. Dette kan have sekundær indflydelse på kognitiv udvikling og kognitiv præstation senere i livet.

Derfor er tidlig indsats for at forhindre kontrakturer afgørende for at hjælpe motorisk og kognitiv udvikling hos børn med CP og derved muliggøre social integration og optimal kognitiv og motorisk ydeevne gennem hele deres levetid. Vigtigheden af ​​forebyggelse af kontrakturer understreges også af erkendelsen af, at ingen af ​​de kirurgiske, medicinske eller fysiske behandlinger, som vi har til rådighed, giver en effektiv behandling af kontrakturer, når de først er blevet synlige og forstyrrer ledmobiliteten.

Der er voksende beviser for, at nedsat vækst af muskler er en nøglefaktor i udviklingen af ​​kontrakturer. Hvis muskler ikke vokser i samme hastighed som knogler, vil de blive udsat for unormale spændinger. Dette og den manglende muskelanvendelse kan stimulere væksten af ​​bindevæv i musklerne og forårsage en stivere ekstracellulær matrix. Væksten af ​​den mediale gastrocnemius-muskel hos spædbørn med CP afviger fra den hos typisk udviklende (TD) spædbørn omkring 12-15 måneders alderen. Patologisk øget stivhed i muskelvævet ses nogle måneder senere i overensstemmelse med en årsagssammenhæng mellem nedsat vækst og øget stivhed. Disse resultater indikerer, at effektiv forebyggelse af kontrakturer skal finde sted før 1 års alderen og vil skulle fokusere på stimulering af muskelvækst som en nøglefaktor.

Muskelvækst afhænger i høj grad af muskelbrug, hvilket er den præcise udfordring, som spædbørn med CP står over for. Hvordan får vi et barn, der har svært ved at aktivere sine muskler, til at gøre det, når det barn ikke har nogen tidligere erfaring med at bruge sine muskler og lemmer og har ringe verbal forståelse af, hvad det er, vi vil have det til at gøre? Der er nu beviser, der understøtter, at den tidlige udvikling af det motoriske system er meget plastisk og i afgørende grad afhænger af aktivitetsafhængig interaktion med miljøet. Eksperimentelle beviser fra killinger og gnavere understøtter eksistensen af ​​en følsom periode kort efter fødslen, hvor nedadgående forbindelser fra den motoriske cortex til rygmarven reorganiseres på en aktivitetsafhængig måde. Funktionelle underskud hos modne dyr, der har fået centrale motoriske læsioner før eller i forhold til fødslen, ser ud til at afhænge af, i hvilket omfang denne aktivitetsafhængige omorganisering finder sted i den følsomme periode. Det er uvist, om der findes en lignende følsom periode hos mennesker, men der er grund til at tro, at de første 5-6 måneder efter fødslen udgør en periode, hvor det motoriske system gennemgår hurtige forandringer, der kan minde om den følsomme periode hos gnavere og killinger. Denne periode er karakteriseret hos mennesker af såkaldte fidgety-bevægelser (FM), som kan afspejle en 'kalibrering' af det sansemotoriske system, hvor nedadgående forbindelser reorganiseres i lighed med det, man ser hos dyr. Børn tilegner sig også evnen til målrettede bevægelser ved hjælp af visuel feedback i denne periode, hvilket kan være relateret til modning af forbindelserne fra motorisk cortex til rygmarven. Der er også dokumentation for, at 5-6 måneder gamle børn har opnået en følelse af handlefrihed over deres egne bevægelser og en grundlæggende forståelse af, hvordan de kan bruge deres krop til at kontrollere deres omgivelser. Sensorisk feedback og belønning, der er forbundet med succesfuld adfærd, spiller en vigtig rolle i denne tidlige etablering af bevægelseskontrol. Thelen & Fisher viste, at når spædbørn i en meget tidlig alder kan aktivere en mobil ved egne spontane bevægelser, øgedes bevægelsen af ​​spædbarnet. De første 5-6 måneder efter termin kan derfor give et mulighedsvindue, hvor det er muligt at facilitere normal bevægelsesudvikling og derved også forebygge kontrakturer gennem den samtidige muskelvækst-stimulus. En intervention, hvor spædbørn i den aldersgruppe stimuleres til at bevæge sig af deres forældre derhjemme under supervision af terapeuter, har faktisk vist sig at forbedre den motoriske udvikling hos spædbørn med høj risiko for cerebral parese. Hjemmetræningsteknologi, der kan lette træningen og samspillet mellem terapeuter og familierne, er også nu ved at blive tilgængelig og har vist lovende effekter på motorisk udvikling hos for tidligt fødte børn. Intensiv målrettet træning, der involverer succesoplevelser og hyppig belønning inden for de første 5-6 måneder er derfor central i den intervention, som vi foreslår i nærværende protokol til forebyggelse af kontrakturer hos spædbørn med høj risiko for at udvikle CP.

Muskelvækst afhænger ikke kun af neurale og mekaniske stimuli, men også af ernæringsmæssige og metaboliske stimuli. Det er derfor vigtigt også at overveje spædbarnets ernæringsstatus og især om næringsstoffer, der har en specifik muskelvækstfremmende effekt, leveres i tilstrækkelig mængde til spædbarnet enten gennem amning eller modermælkserstatning. Den flerumættede fedtsyre, Docosahexaensyre (DHA) anses for at være essentiel for modning af den udviklende hjerne og kan også lette muskelvækst. Tilskud med DHA anbefales ikke til raske fuldtidsfødte spædbørn, men kan være vigtigt for udviklingen af ​​for tidligt fødte spædbørn og især for spædbørn med hjernelæsion. Derudover spiller D-vitamin også en rolle i reguleringen af ​​muskelvækst, og mangel på D-vitamin er blevet foreslået at være af betydning ved neuroudviklingsforstyrrelser. Det er ikke klart, om tidligt D-vitamintilskud har gavnlige effekter på neuroudvikling og muskelvækst, men anbefales til nyfødte i lande med begrænset soleksponering på grund af dets gavnlige virkninger på knoglemetabolismen. Information om mors og spædbarns ernæringsstatus og efterfølgende tilskud kan derfor være af betydning for at fremme facilitering af muskelvækst hos spædbørn.

Det bør også overvejes, om stimuli, der kan erstatte den neurale aktivering af musklerne, såsom elektrisk stimulering, kan bruges, når barnet ellers ikke er aktivt (f.eks. under søvn) for at hjælpe med at opretholde muskelvækst. Elektrisk muskelstimulering har vist sig at mindske muskelatrofi hos voksne. Facilitering af muskelvækst kan være med til at udskyde kontrakturudvikling, indtil kommunikationen med det (ældre) spædbarn er nemmere, og træningsmålene derfor lettere kan nås.

Formålet med denne artikel er derfor at beskrive en studieprotokol for et to-gruppe open-label randomiseret klinisk forsøg med blindet vurdering af et tidligt interventionsprogram rettet mod forebyggelse af kontrakturer.