Tidig intervention hos spädbarn med cerebral pares (CONTRACT)

Cerebral pares (CP) är den vanligaste orsaken till motoriska och kognitiva funktionsnedsättningar i barndomen och drabbar omkring 1 av 500 nyfödda spädbarn. Kontrakturer och leddeformiteter är frekventa komplikationer, som begränsar barnens funktionella förmågor från tidig ålder och är en livslång utmaning för social integration och delaktighet. De funktionella begränsningar som kombinationen av svaga paretiska muskler och kontrakturer i tidig barndom medför minskar också barnets möjligheter att aktivt utforska sin omgivning och social interaktion med sina kamrater. Detta kan ha sekundär inverkan på kognitiv utveckling och kognitiva prestationer senare i livet.

Därför är tidig intervention för att förhindra kontrakturer avgörande för att hjälpa barn med CP motorisk och kognitiv utveckling och därigenom möjliggöra social integration och optimal kognitiv och motorisk prestation under hela deras livstid. Vikten av att förebygga kontrakturer understryks också av insikten att ingen av de kirurgiska, medicinska eller fysikaliska behandlingar som vi har tillgängliga ger en effektiv behandling av kontrakturer när de väl har visat sig och stör ledrörligheten.

Det finns växande bevis för att minskad tillväxt av muskler är en nyckelfaktor i utvecklingen av kontrakturer. Om muskler misslyckas med att växa i samma takt som ben kommer de att utsättas för onormal spänning. Detta och bristen på muskelanvändning kan stimulera tillväxten av bindväv i musklerna och orsaka en styvare extracellulär matris. Tillväxten av den mediala gastrocnemius-muskeln hos spädbarn med CP avviker från den hos typiskt utvecklade (TD) spädbarn runt 12-15 månaders ålder. Patologiskt ökad stelhet i muskelvävnaden ses några månader senare i överensstämmelse med ett orsakssamband mellan minskad tillväxt och ökad stelhet. Dessa fynd tyder på att effektivt förebyggande av kontrakturer kommer att behöva ske före ett års ålder och kommer att behöva fokusera på stimulering av muskeltillväxt som en nyckelfaktor.

Muskeltillväxt beror mycket på muskelanvändning, vilket är den exakta utmaningen som spädbarn med CP ställs inför. Hur får vi ett barn som har svårt att aktivera sina muskler att göra det när det barnet inte har någon tidigare erfarenhet av att använda sina muskler och lemmar och har liten verbal förståelse för vad det är vi vill att det ska göra? Det finns nu bevis som stöder att den tidiga utvecklingen av det motoriska systemet är mycket plastisk och är avgörande för aktivitetsberoende interaktion med omgivningen. Experimentella bevis från kattungar och gnagare stödjer förekomsten av en känslig period strax efter födseln där nedåtgående anslutningar från motorbarken till ryggmärgen omorganiseras på ett aktivitetsberoende sätt. Funktionsbrister hos mogna djur som har fått centrala motoriska lesioner före eller i relation till födseln tycks bero på i vilken utsträckning denna aktivitetsberoende omorganisation sker under den känsliga perioden. Det är okänt om en liknande känslig period finns hos människor, men det finns anledning att tro att de första 5-6 månaderna efter födseln utgör en period där det motoriska systemet genomgår snabba förändringar som kan likna den känsliga perioden hos gnagare och kattungar. Denna period kännetecknas hos människor av så kallade fidgety-rörelser (FM) som kan återspegla en 'kalibrering' av det sensoriskt-motoriska systemet, där nedåtgående förbindelser omorganiseras på samma sätt som man ser hos djur. Barn förvärvar också förmågan till målriktade rörelser med hjälp av visuell feedback under denna period, vilket kan vara relaterat till mognad av anslutningarna från motorisk cortex till ryggmärgen. Det finns också bevis för att 5-6 månader gamla barn har fått en känsla av handlingsfrihet över sina egna rörelser och en grundläggande förståelse för hur de kan använda sin kropp för att kontrollera sin miljö. Sensorisk feedback och belöning som är förknippade med framgångsrikt beteende spelar en viktig roll i denna tidiga etablering av rörelsekontroll. Thelen & Fisher visade att när spädbarn i mycket tidig ålder kan aktivera en mobil genom egna spontana rörelser, ökade rörelsen hos barnet. De första 5-6 månaderna efter termin kan därför ge ett tillfälle där det är möjligt att underlätta normal rörelseutveckling och därmed också förhindra kontrakturer genom den åtföljande muskeltillväxtstimulansen. En intervention där spädbarn i den åldersgruppen stimuleras att flytta av sina föräldrar hemma under övervakning av terapeuter har verkligen visat sig förbättra den motoriska utvecklingen hos spädbarn med hög risk för cerebral pares. Hemträningsteknik som kan underlätta träningen och samspelet mellan terapeuter och familjerna blir nu också tillgänglig och har visat lovande effekter på motorisk utveckling hos för tidigt födda barn. Intensiv målinriktad träning med upplevelser av framgång och frekvent belöning under de första 5-6 månaderna är därför central i den intervention som vi föreslår i detta protokoll för att förebygga kontrakturer hos spädbarn med hög risk att utveckla CP.

Muskeltillväxt beror inte bara på neurala och mekaniska stimuli, utan också på närings- och metaboliska stimuli. Det är därför viktigt att även beakta spädbarnets näringsstatus och särskilt om näringsämnen som har en specifik muskeltillväxtfrämjande effekt tillförs i tillräcklig mängd till spädbarnet antingen genom amning eller modersmjölksersättning. Den fleromättade fettsyran, Docosahexaenic acid (DHA) anses nödvändig för mognad av den utvecklande hjärnan och kan också underlätta muskeltillväxt. Tillskott med DHA rekommenderas inte för friska, fullgångna spädbarn, men kan vara viktigt för utvecklingen av för tidigt födda spädbarn och speciellt för spädbarn med hjärnskada. Dessutom spelar vitamin D också en roll för att reglera muskeltillväxt och brist på vitamin D har föreslagits vara av betydelse vid neuroutvecklingsstörningar. Det är inte klart om tidig D-vitamintillskott har gynnsamma effekter på neuroutveckling och muskeltillväxt, men rekommenderas för nyfödda i länder med begränsad solexponering på grund av dess gynnsamma effekter på benmetabolismen. Information om mors och spädbarns näringsstatus och efterföljande tillskott kan därför vara av betydelse för att underlätta muskeltillväxten hos spädbarnen.

Det bör också övervägas om stimuli som kan ersätta den neurala aktiveringen av musklerna, såsom elektrisk stimulering, kan användas när barnet inte är aktivt i övrigt (till exempel under sömn) för att bibehålla muskeltillväxten. Elektrisk muskelstimulering har visat sig minska muskelatrofi hos vuxna. Underlättande av muskeltillväxt kan bidra till att skjuta upp kontrakturutvecklingen tills kommunikationen med det (äldre) barnet är lättare och träningsmålen därför lättare kan uppnås.

Syftet med denna artikel är följaktligen att beskriva ett studieprotokoll för en öppen randomiserad klinisk prövning i två grupper med blind bedömning av ett tidigt interventionsprogram riktat mot att förebygga kontrakturer.