Intervenção Precoce em Lactentes com Paralisia Cerebral (CONTRACT)

A paralisia cerebral (PC) é a causa mais comum de deficiência motora e cognitiva na infância, afetando cerca de 1 em cada 500 recém-nascidos. As contraturas e as deformidades articulares são complicações frequentes, que limitam as capacidades funcionais das crianças desde tenra idade e constituem um dos principais desafios para a integração e participação social ao longo da vida. As limitações funcionais impostas pela combinação de músculos paréticos fracos e contraturas na primeira infância também reduzem as possibilidades da criança de explorar ativamente seu ambiente e interagir socialmente com seus pares. Isso pode ter um impacto secundário no desenvolvimento cognitivo e no desempenho cognitivo mais tarde na vida.

Portanto, a intervenção precoce para prevenir contraturas é fundamental para ajudar no desenvolvimento motor e cognitivo em crianças com PC e, assim, permitir a integração social e o desempenho cognitivo e motor ideal ao longo da vida. A importância da prevenção das contraturas também é enfatizada pela constatação de que nenhuma das terapias cirúrgicas, médicas ou físicas de que dispomos oferece um tratamento eficaz das contraturas, uma vez que elas se manifestam e interferem na mobilidade articular.

Há evidências crescentes de que o crescimento reduzido dos músculos é um fator chave no desenvolvimento de contraturas. Se os músculos não crescerem na mesma proporção que os ossos, eles serão submetidos a uma tensão anormal. Isso e a falta de uso muscular podem estimular o crescimento de tecido conjuntivo nos músculos, causando uma matriz extracelular mais rígida. O crescimento do músculo gastrocnêmio medial em lactentes com PC se desvia daquele de lactentes com desenvolvimento típico (DT) por volta dos 12-15 meses de idade. A rigidez patologicamente aumentada do tecido muscular é observada alguns meses depois, consistente com uma relação causal entre crescimento reduzido e rigidez aumentada. Esses achados indicam que a prevenção eficiente de contraturas terá que ocorrer antes da idade de um ano e precisará focar na estimulação do crescimento muscular como um fator chave.

O crescimento muscular depende crucialmente do uso muscular, que é exatamente o desafio que os bebês com PC enfrentam. Como podemos fazer uma criança que tem dificuldade em ativar seus músculos fazê-lo quando essa criança não tem nenhuma experiência anterior de usar seus músculos e membros e tem pouca compreensão verbal do que queremos que ela faça? Agora há evidências para apoiar que o desenvolvimento inicial do sistema motor é altamente plástico e depende crucialmente da interação dependente da atividade com o ambiente. Evidências experimentais de gatinhos e roedores apóiam a existência de um período sensível logo após o nascimento, onde as conexões descendentes do córtex motor para a medula espinhal são reorganizadas de maneira dependente da atividade. Déficits funcionais em animais maduros que sofreram lesões motoras centrais antes ou em relação ao nascimento parecem depender da extensão em que essa reorganização dependente de atividade ocorre durante o período sensível. Não se sabe se existe um período sensível semelhante em humanos, mas há razões para acreditar que os primeiros 5-6 meses após o nascimento constituem um período em que o sistema motor sofre mudanças rápidas que podem se assemelhar ao período sensível em roedores e gatinhos. Este período é caracterizado nos seres humanos pelos chamados movimentos inquietos (FM) que podem refletir uma 'calibração' do sistema sensório-motor, onde as conexões descendentes são reorganizadas de forma semelhante ao que é visto em animais. As crianças também adquirem a habilidade de movimentos direcionados a um objetivo usando feedback visual durante esse período, o que pode estar relacionado ao amadurecimento das conexões do córtex motor à medula espinhal. Há também evidências de que crianças de 5 a 6 meses adquiriram um senso de agência sobre seus próprios movimentos e uma compreensão básica de como podem usar seu corpo para controlar seu ambiente. O feedback sensorial e a recompensa associados ao comportamento bem-sucedido desempenham um papel importante nesse estabelecimento precoce do controle do movimento. Thelen & Fissher mostraram que quando bebês em uma idade muito precoce podem ativar um móbile por seus próprios movimentos espontâneos, o movimento do bebê aumenta. Os primeiros 5-6 meses após o parto podem, portanto, fornecer uma janela de oportunidade em que é possível facilitar o desenvolvimento normal do movimento e, assim, também prevenir contraturas por meio do estímulo de crescimento muscular concomitante. Uma intervenção na qual bebês dessa faixa etária são estimulados a se movimentar por seus pais em casa sob a supervisão de terapeutas demonstrou, de fato, melhorar o desenvolvimento motor em bebês com alto risco de paralisia cerebral. A tecnologia de treinamento domiciliar que pode facilitar o treinamento e a interação entre terapeutas e famílias também está se tornando disponível e tem mostrado efeitos promissores no desenvolvimento motor de bebês prematuros . O treinamento intensivo orientado a objetivos envolvendo experiências de sucesso e recompensa frequente nos primeiros 5-6 meses é, portanto, central na intervenção que propomos no presente protocolo para prevenção de contraturas em bebês com alto risco de desenvolver PC.

O crescimento muscular não depende apenas de estímulos neurais e mecânicos, mas também de estímulos nutricionais e metabólicos. Portanto, é importante também considerar o estado nutricional do bebê e, especialmente, se os nutrientes que têm um efeito específico de promoção do crescimento muscular são fornecidos em quantidade suficiente ao bebê, seja por meio da amamentação ou substitutos do leite materno. O ácido graxo poliinsaturado, ácido docosahexaênico (DHA) é considerado essencial para a maturação do cérebro em desenvolvimento e também pode facilitar o crescimento muscular. A suplementação com DHA não é recomendada para bebês nascidos a termo saudáveis, mas pode ser importante para o desenvolvimento de bebês prematuros e especialmente para bebês com lesão cerebral. Além disso, a vitamina D também desempenha um papel na regulação do crescimento muscular e a deficiência de vitamina D tem sido sugerida como importante nos distúrbios do desenvolvimento neurológico. Não está claro se a suplementação precoce de vitamina D tem efeitos benéficos no neurodesenvolvimento e no crescimento muscular, mas é recomendada para recém-nascidos em países com exposição solar limitada por causa de seus efeitos benéficos no metabolismo ósseo. Informações sobre o estado nutricional da mãe e do bebê e a suplementação subsequente podem, portanto, ser importantes para aumentar a facilitação do crescimento muscular nos bebês.

Também deve ser considerado se estímulos que possam substituir a ativação neural dos músculos, como a estimulação elétrica, podem ser usados ​​quando a criança não está ativa (por exemplo, durante o sono) para ajudar a manter o crescimento muscular. Foi demonstrado que a estimulação muscular elétrica diminui a atrofia muscular em adultos. A facilitação do crescimento muscular pode ajudar a adiar o desenvolvimento da contratura até que a comunicação com o bebê (mais velho) seja mais fácil e os objetivos do treinamento possam, portanto, ser alcançados mais facilmente.

O objetivo do presente artigo é, portanto, descrever um protocolo de estudo para um ensaio clínico randomizado aberto de dois grupos com avaliação cega de um programa de intervenção precoce direcionado à prevenção de contraturas.