Intervento precoce nei neonati con paralisi cerebrale (CONTRACT)

La paralisi cerebrale (CP) è la causa più comune di disabilità motorie e cognitive nell'infanzia che colpisce circa 1 neonato su 500. Le contratture e le deformità articolari sono complicazioni frequenti, che limitano le capacità funzionali dei bambini fin dalla tenera età e rappresentano una delle principali sfide per tutta la vita per l'integrazione e la partecipazione sociale. Le limitazioni funzionali imposte dalla combinazione di muscoli paretici deboli e contratture nella prima infanzia riducono anche le possibilità del bambino di esplorazione attiva del suo ambiente e di interazione sociale con i suoi coetanei. Ciò può avere un impatto secondario sullo sviluppo cognitivo e sulle prestazioni cognitive più avanti nella vita.

Pertanto, l'intervento precoce per prevenire le contratture è fondamentale per aiutare lo sviluppo motorio e cognitivo nei bambini con PCI e quindi consentire l'integrazione sociale e prestazioni cognitive e motorie ottimali per tutta la loro vita. L'importanza della prevenzione delle contratture è sottolineata anche dalla consapevolezza che nessuna delle terapie chirurgiche, mediche o fisiche di cui disponiamo fornisce un trattamento efficace delle contratture una volta che si sono manifestate e interferiscono con la mobilità articolare.

Vi è una crescente evidenza che la ridotta crescita dei muscoli è un fattore chiave nello sviluppo delle contratture. Se i muscoli non riescono a crescere alla stessa velocità delle ossa, saranno soggetti a una tensione anomala. Questo e la mancanza di utilizzo muscolare possono stimolare la crescita del tessuto connettivo nei muscoli causando una matrice extracellulare più rigida. La crescita del muscolo gastrocnemio mediale nei bambini con PC si discosta da quella dei bambini a sviluppo tipico (TD) intorno all'età di 12-15 mesi. Alcuni mesi dopo si osserva un aumento patologico della rigidità del tessuto muscolare coerente con una relazione causale tra crescita ridotta e aumento della rigidità. Questi risultati indicano che un'efficace prevenzione delle contratture dovrà avvenire prima dell'età di un anno e dovrà concentrarsi sulla stimolazione della crescita muscolare come fattore chiave.

La crescita muscolare dipende in modo cruciale dall'uso muscolare, che è l'esatta sfida che devono affrontare i bambini con PC. Come possiamo convincere un bambino che ha difficoltà ad attivare i suoi muscoli a farlo quando quel bambino non ha alcuna esperienza precedente nell'uso dei suoi muscoli e arti e ha poca comprensione verbale di ciò che vogliamo che faccia? Esistono ora prove a sostegno del fatto che lo sviluppo iniziale del sistema motorio è altamente plastico e dipende in modo cruciale dall'interazione dipendente dall'attività con l'ambiente. Prove sperimentali su gattini e roditori supportano l'esistenza di un periodo sensibile subito dopo la nascita in cui le connessioni discendenti dalla corteccia motoria al midollo spinale vengono riorganizzate in modo dipendente dall'attività. I deficit funzionali negli animali maturi che hanno ricevuto lesioni motorie centrali prima o in relazione alla nascita sembrano dipendere dalla misura in cui questa riorganizzazione dipendente dall'attività ha luogo durante il periodo sensibile. Non è noto se esista un periodo sensibile simile nell'uomo, ma c'è motivo di credere che i primi 5-6 mesi dopo la nascita costituiscano un periodo in cui il sistema motorio subisce rapidi cambiamenti che possono assomigliare al periodo sensibile nei roditori e nei gattini. Questo periodo è caratterizzato nell'uomo dai cosiddetti movimenti irrequieti (FM) che possono riflettere una 'calibrazione' del sistema sensomotorio, dove le connessioni discendenti vengono riorganizzate in modo simile a quanto visto negli animali. I bambini acquisiscono anche la capacità di eseguire movimenti mirati utilizzando il feedback visivo durante questo periodo, che può essere correlato alla maturazione delle connessioni dalla corteccia motoria al midollo spinale. Ci sono anche prove che i bambini di 5-6 mesi hanno acquisito un senso di agenzia sui propri movimenti e una comprensione di base di come possono usare il loro corpo per controllare il loro ambiente. Il feedback sensoriale e la ricompensa associati al comportamento di successo giocano un ruolo importante in questa prima istituzione del controllo del movimento. Thelen & Fissher hanno dimostrato che quando i bambini in tenera età possono attivare un cellulare con i propri movimenti spontanei, il movimento del bambino aumenta. I primi 5-6 mesi dopo il termine possono quindi fornire una finestra di opportunità in cui è possibile facilitare il normale sviluppo del movimento e quindi prevenire anche le contratture attraverso il concomitante stimolo della crescita muscolare. È stato infatti dimostrato che un intervento in cui i bambini di quella fascia di età sono stimolati a muoversi dai genitori a casa sotto la supervisione di terapisti migliora lo sviluppo motorio nei bambini ad alto rischio di paralisi cerebrale. Anche la tecnologia di home training che può facilitare la formazione e l'interazione tra terapisti e famiglie sta diventando disponibile e ha mostrato effetti promettenti sullo sviluppo motorio nei neonati pretermine. La formazione intensiva orientata agli obiettivi che coinvolge esperienze di successo e gratificazione frequente entro i primi 5-6 mesi è quindi centrale nell'intervento che proponiamo nel presente protocollo per la prevenzione delle contratture nei bambini ad alto rischio di sviluppare PCI.

La crescita muscolare non dipende solo da stimoli neurali e meccanici, ma anche da stimoli nutrizionali e metabolici. È quindi importante considerare anche lo stato nutrizionale del bambino e in particolare se i nutrienti che hanno uno specifico effetto di promozione della crescita muscolare vengono forniti al bambino in quantità sufficiente attraverso l'allattamento al seno o sostituti del latte materno. L'acido grasso polinsaturo, l'acido docosaesaenico (DHA) è considerato essenziale per la maturazione del cervello in via di sviluppo e può anche facilitare la crescita muscolare. L'integrazione con DHA non è raccomandata per i nati a termine sani, ma può essere importante per lo sviluppo dei neonati pretermine e specialmente per i neonati con lesioni cerebrali. Inoltre, la vitamina D svolge anche un ruolo nella regolazione della crescita muscolare e la carenza di vitamina D è stata suggerita essere importante nei disturbi dello sviluppo neurologico. Non è chiaro se l'integrazione precoce di vitamina D abbia effetti benefici sullo sviluppo neurologico e sulla crescita muscolare, ma è raccomandata per i neonati nei paesi con esposizione solare limitata a causa dei suoi effetti benefici sul metabolismo osseo. Le informazioni sullo stato nutrizionale della madre e del bambino e la successiva integrazione potrebbero quindi essere importanti per migliorare la facilitazione della crescita muscolare nei bambini.

Si dovrebbe anche considerare se gli stimoli che possono sostituire l'attivazione neurale dei muscoli come la stimolazione elettrica possono essere utilizzati quando il bambino non è altrimenti attivo (ad esempio durante il sonno) per aiutare a mantenere la crescita muscolare. È stato dimostrato che la stimolazione muscolare elettrica riduce l'atrofia muscolare negli adulti. La facilitazione della crescita muscolare può aiutare a posticipare lo sviluppo della contrattura fino a quando la comunicazione con il bambino (più grande) non sarà più facile e gli obiettivi dell'allenamento potranno quindi essere raggiunti più facilmente.

Lo scopo del presente lavoro è quindi quello di descrivere un protocollo di studio per uno studio clinico randomizzato in aperto a due gruppi con valutazione in cieco di un programma di intervento precoce diretto alla prevenzione delle contratture.