Prognosticering af iltbehov ved ikke-svær SARS-CoV-2-infektion (PRIORITISE)

Baggrund

I skrivende stund har den nye betacoronavirus SARS-CoV-2 inficeret mere end 11 millioner individer og dræbt mere end 500.000. Den seneste epidemiologiske overvågningskurve viser, at antallet af nye infektioner fortsætter med at stige, med over 230.000 nye tilfælde rapporteret inden for de sidste 24 timer.

Selvom det absolutte antal dødsfald, der kan tilskrives COVID-19, er betydeligt, er effektiv håndtering af store patientmængder også en stor udfordring, som sundhedssystemerne står over for, især i miljøer med mangel på ressourcer. Med en estimeret dødsfald blandt symptomatiske patienter på mellem 1-2 %, er det afgørende vigtigt, at sundhedspersonale er i stand til nøjagtigt at identificere størstedelen af ​​patienter med lav risiko for progression til alvorlig sygdom. Disse patienter kan sikkert udskrives væk fra sundhedsfaciliteten, hvilket sikrer, at de tilgængelige ressourcer allokeres til de patienter, der mest sandsynligt vil få gavn af det. Hvis lavrisikopatienter ikke umiddelbart kan identificeres, er der en reel risiko for, at sundhedsfaciliteter i disse regioner vil blive overskredet med deraf følgende betydelig undgåelig dødelighed.

COVID-19 er allerede begyndt at ramme ekstremt sårbare befolkningsgrupper i flygtningelejre og konfliktområder. I Bangladesh er sager inden for rohingya-flygtninge-megalejrene allerede blevet rapporteret, og lokal transmission er i gang. Sådanne sammenhænge lider allerede af mangel på medicinske faciliteter, og selv et moderat antal COVID-19-tilfælde vil overbelaste eksisterende og foreslået kapacitet. At have evnen til at forudsige behovet for supplerende ilt (den vigtigste behandling, der er tilgængelig i disse indstillinger) gennem måling af parametre, der er tilgængelige på tidspunktet for ankomsten til en sundhedsfacilitet, vil styrke evnen til at identificere de patienter, der har moderate symptomer, som kan udskrives sikkert væk fra anlægget. Baseret på nylige estimater udvikler kun 20 % af alle symptomatiske patienter med COVID-19 et behov for supplerende ilt.

Selvom eksisterende prognostiske scores har givet skuffende resultater hos patienter med SARS-CoV-2-infektion, er en række demografiske, kliniske og laboratorieparametre forbundet med et mere alvorligt sygdomsforløb og dårligere patientforløb. Men så vidt vi ved, har få undersøgelser undersøgt ydeevnen af ​​prognostiske markører hos patienter, der ikke kræver supplerende ilt ved præsentationen. Kun én af disse undersøgelser omfattede ambulant eller ambulant pleje, og ingen blev udført i ressourcebegrænsede omgivelser. Derfor er det endnu uklart, hvorvidt måling af disse parametre kan informere beslutningen om sikkert at udskrive en patient væk fra en sundhedsfacilitet.

Hovedforskningsspørgsmål

Kan det efterfølgende behov for ilt forudsiges ud fra parametre målt på tidspunktet for ankomsten til et sundhedscenter hos voksne, der kommer til pleje med ikke-svær COVID-19?

Denne undersøgelse vil evaluere flere kliniske og biokemiske biomarkører, der er blevet identificeret som mulige forudsigere for forringelse hos patienter med COVID-19. Det primære mål er at udvikle et prognostisk værktøj, der kombinerer op til fire markører (inklusive maksimalt to biokemiske markører) med en høj negativ prædiktiv værdi (NPV) for efterfølgende supplerende iltbehov (WHO Grade ≥ 5). Kliniske biomarkører vil være begrænset til simple klinisk-demografiske variabler (for eksempel alder, køn og varighed af symptomer) for at sikre, at værktøjet forbliver så enkelt som muligt. Biokemiske biomarkører, for hvilke point-of-care (POC) og/eller patientnære tests enten allerede er kommercielt tilgængelige eller i et sent udviklingsstadium, er blevet prioriteret for at maksimere chancen for oversættelse til feltet inden for en tidsperiode det er nyttigt for den aktuelle globale pandemi-respons.

Kravet til supplerende ilt er valgt som det primære resultat: det er et relativt objektivt endepunkt (baseret enten på måling af perifer iltmætning [sO2 ≤ 93%] eller en respirationsfrekvens > 30 vejrtrækninger pr. minut eller en klinisk beslutning om at give supplerende ilt) og er fra et praktisk perspektiv den vigtigste evidensbaserede terapeutiske intervention, der er tilgængelig i sådanne omgivelser, men i meget begrænset udbud i de fleste lav- og mellemindkomstlande (LMIC'er).

Vi har identificeret patientnære tests for en af ​​de prioriterede biokemiske biomarkører, som endnu ikke er blevet feltevalueret i LMIC'er (suPAR). Vi vil evaluere udførelsen af ​​denne test under markforhold. Vi har valgt denne test til evaluering, fordi der i modsætning til de andre potentielle markører, som der også findes tætte-patienttests for, er der en relativ mangel på felterfaring i tropiske omgivelser. Da alle biokemiske markører vil blive målt ved hjælp af en valideret multi-analyt kvantitativ immunoassay (ved hjælp af Ella platformen), vil denne undersøgelse give mulighed for at evaluere feltpræstationen af ​​disse tests. Hvis en af ​​markørerne viser sig at være nyttige prognostatorer for patienter med ikke-svær SARS-CoV-2-infektion, kan dette lette en hurtigere oversættelse af resultaterne af denne undersøgelse til praksis.

Antagelser, begrænsninger og generaliserbarhed

Hovedantagelsen, der ligger til grund for dette arbejde, er, at en valideret, hurtig, billig antigenbaseret test for SARS-CoV-2 vil blive tilgængelig i den nærmeste fremtid. Der er grund til at tro, at dette vil være tilfældet. Tilgængeligheden af ​​en sådan test ville gøre det muligt for det prognostiske værktøj, der er udviklet i denne undersøgelse, at blive anvendt på den relevante patientpopulation ved ankomsten til en sundhedsfacilitet. Selvom fraværet af en sådan test utvivlsomt ville begrænse anvendeligheden af ​​værktøjet, er det sandsynligt, at når den lokale forekomst af patienter med bekræftet SARS-CoV-2-infektion overstiger en tærskel, kan brugen af ​​værktøjet retfærdiggøres baseret på et klinisk tilfælde definition alene. For at afbøde denne risiko planlægger vi desuden at bruge de data, der er indsamlet i denne undersøgelse (specifikt baseline- og resultatdata indsamlet fra deltagere, som efterfølgende bekræftes at være SARS-CoV-2-negative af RT-PCR) til at informere om eksplorativ simulering analyser, med det formål at tilpasse værktøjet til brug i forskellige prævalensindstillinger, og derved udvide anvendeligheden til forskellige faser af pandemien.

En yderligere begrænsning af denne undersøgelse er, at vi på grund af dens enkeltsteds natur ikke vil være i stand til at undersøge, om præstationen af ​​de prognostiske markører er påvirket af forskellige værtspopulationer, eller udføre en ekstern geografisk validering af den prognostiske model. For at mindske denne risiko har vi designet en pragmatisk undersøgelse, som kunne implementeres på andre steder. Vi undersøger aktivt mulighederne for at udføre undersøgelsen på andre steder, hvis der kan identificeres tilstrækkelig yderligere finansiering. Vi vil informere og søge godkendelse fra alle relevante reguleringsorganer (internationale og lokale) forud for medtagelsen af ​​yderligere undersøgelsessteder.