Prognozowanie zapotrzebowania na tlen w mniej ciężkiej infekcji SARS-CoV-2 (PRIORITISE)

Tło

W chwili pisania tego tekstu nowy betakoronawirus SARS-CoV-2 zainfekował ponad 11 milionów osób i zabił ponad 500 000 osób. Najnowsza krzywa nadzoru epidemiologicznego pokazuje, że liczba nowych zakażeń nadal rośnie, przy czym w ciągu ostatnich 24 godzin zgłoszono ponad 230 000 nowych przypadków.

Chociaż bezwzględna liczba zgonów przypisywanych COVID-19 jest znaczna, skuteczne zarządzanie dużą liczbą pacjentów jest również poważnym wyzwaniem dla systemów opieki zdrowotnej, szczególnie w placówkach o niedostatecznych środkach. Przy szacowanym wskaźniku śmiertelności przypadków wśród pacjentów z objawami wynoszącym od 1 do 2%, niezwykle ważne jest, aby pracownicy służby zdrowia byli w stanie dokładnie zidentyfikować większość pacjentów z niskim ryzykiem progresji do ciężkiej choroby. Tych pacjentów można bezpiecznie wypisać z placówki służby zdrowia, zapewniając, że dostępne zasoby zostaną przydzielone pacjentom, którzy z największym prawdopodobieństwem odniosą korzyści. Jeśli nie można łatwo zidentyfikować pacjentów niskiego ryzyka, istnieje realne ryzyko, że placówki opieki zdrowotnej w tych regionach zostaną przepełnione, co w konsekwencji spowoduje znaczną śmiertelność, której można uniknąć.

COVID-19 zaczął już uderzać w wyjątkowo wrażliwe populacje w obozach dla uchodźców i na obszarach objętych konfliktami. W Bangladeszu zgłoszono już przypadki w megaobozach uchodźców Rohingya, a lokalna transmisja nadal trwa. Takie konteksty już teraz cierpią z powodu braku placówek medycznych, a nawet umiarkowana liczba przypadków COVID-19 przeciąży istniejące i proponowane możliwości. Możliwość prognozowania zapotrzebowania na dodatkowy tlen (główne leczenie dostępne w tych warunkach) poprzez pomiar parametrów dostępnych w momencie przybycia do placówki opieki zdrowotnej wzmocniłaby zdolność do identyfikacji pacjentów z umiarkowanymi objawami, których można bezpiecznie wypisać z dala od obiektu. Na podstawie ostatnich szacunków tylko u 20% wszystkich pacjentów z objawami COVID-19 pojawia się zapotrzebowanie na dodatkowy tlen.

Chociaż istniejące wyniki prognostyczne przyniosły rozczarowujące wyniki u pacjentów z zakażeniem SARS-CoV-2, szereg parametrów demograficznych, klinicznych i laboratoryjnych wiąże się z cięższym przebiegiem choroby i gorszymi wynikami pacjentów. Jednak, zgodnie z naszą wiedzą, w kilku badaniach oceniano działanie markerów prognostycznych u pacjentów, którzy nie wymagają dodatkowego tlenu podczas prezentacji. Tylko jedno z tych badań obejmowało opiekę ambulatoryjną lub ambulatoryjną i żadne nie zostało przeprowadzone w warunkach ograniczonych zasobów. W związku z tym nie jest jeszcze jasne, czy pomiar tych parametrów może pomóc w podjęciu decyzji o bezpiecznym wypisaniu pacjenta z placówki służby zdrowia.

Główne pytanie badawcze

Czy u dorosłych zgłaszających się pod opiekę z łagodniejszym COVID-19 można przewidzieć późniejsze zapotrzebowanie na tlen na podstawie parametrów mierzonych w momencie przybycia do placówki opieki zdrowotnej?

To badanie oceni kilka biomarkerów klinicznych i biochemicznych, które zostały zidentyfikowane jako możliwe czynniki prognostyczne pogorszenia stanu u pacjentów z COVID-19. Głównym celem jest opracowanie narzędzia prognostycznego łączącego do czterech markerów (w tym maksymalnie dwa markery biochemiczne) o wysokiej ujemnej wartości predykcyjnej (NPV) dla późniejszego dodatkowego zapotrzebowania na tlen (stopień WHO ≥ 5). Biomarkery kliniczne będą ograniczone do prostych zmiennych kliniczno-demograficznych (takich jak wiek, płeć i czas trwania objawów), aby zapewnić, że narzędzie pozostanie tak proste, jak to tylko możliwe. Biomarkery biochemiczne, dla których testy w miejscu opieki (POC) i/lub testy przyłóżkowe są już dostępne na rynku lub znajdują się na późnym etapie rozwoju, zostały potraktowane priorytetowo, aby zmaksymalizować szansę na zastosowanie w terenie w określonym czasie jest to przydatne w obecnej globalnej reakcji na pandemię.

Jako główny punkt końcowy wybrano konieczność podawania dodatkowego tlenu: jest to stosunkowo obiektywny punkt końcowy (oparty albo na pomiarze obwodowego nasycenia tlenem [sO2 ≤ 93%] lub częstości oddechów > 30 oddechów na minutę, albo na decyzji klinicznej o podaniu uzupełniający tlen) i z praktycznego punktu widzenia jest główną interwencją terapeutyczną opartą na dowodach dostępną w takich warunkach, ale w bardzo ograniczonej podaży w większości krajów o niskich i średnich dochodach (LMIC).

Zidentyfikowaliśmy testy przyłóżkowe dla jednego z priorytetowych biomarkerów biochemicznych, które nie zostały jeszcze ocenione w terenie w LMIC (suPAR). Ocenimy wydajność tego testu w warunkach polowych. Wybraliśmy ten test do oceny, ponieważ w przeciwieństwie do innych potencjalnych markerów, dla których istnieją również testy blisko pacjenta, istnieje względny niedostatek doświadczeń terenowych w warunkach tropikalnych. Ponieważ wszystkie markery biochemiczne będą mierzone przy użyciu zwalidowanego, ilościowego testu immunologicznego obejmującego wiele analitów (przy użyciu platformy Ella), niniejsze badanie zapewni możliwość oceny działania tych testów w terenie. Jeśli którykolwiek z markerów okaże się przydatnym prognostykiem dla pacjentów z łagodnym zakażeniem SARS-CoV-2, może to ułatwić szybsze przełożenie wyników tego badania na praktykę.

Założenia, ograniczenia i uogólnienia

Głównym założeniem leżącym u podstaw tej pracy jest to, że w niedalekiej przyszłości dostępny będzie sprawdzony, szybki i tani test antygenowy na SARS-CoV-2. Istnieją powody, by sądzić, że tak się stanie. Dostępność takiego testu pozwoliłaby na zastosowanie narzędzia prognostycznego opracowanego w tym badaniu do odpowiedniej populacji pacjentów w momencie przybycia do placówki służby zdrowia. Chociaż brak takiego testu niewątpliwie ograniczyłby użyteczność narzędzia, prawdopodobne jest, że gdy lokalna częstość występowania pacjentów z potwierdzoną infekcją SARS-CoV-2 przekroczy próg, użycie narzędzia może być uzasadnione na podstawie przypadku klinicznego sama definicja. Ponadto, aby ograniczyć to ryzyko, planujemy wykorzystać dane zebrane w tym badaniu (w szczególności dane wyjściowe i dane dotyczące wyników zebrane od uczestników, u których następnie potwierdzono, że są SARS-CoV-2 ujemne za pomocą RT-PCR) do informowania o symulacji eksploracyjnej analiz w celu dostosowania narzędzia do użycia w różnych warunkach rozpowszechnienia, rozszerzając w ten sposób użyteczność na różne fazy pandemii.

Dodatkowym ograniczeniem tego badania jest to, że ze względu na charakter pojedynczego miejsca nie będziemy w stanie zbadać, czy na działanie markerów prognostycznych mają wpływ różne populacje żywicieli, ani przeprowadzić zewnętrznej walidacji geograficznej modelu prognostycznego. Aby złagodzić to ryzyko, zaprojektowaliśmy pragmatyczne badanie, które można wdrożyć w innych witrynach. Aktywnie badamy możliwości przeprowadzenia badania w innych ośrodkach, jeśli uda się zidentyfikować wystarczające dodatkowe fundusze. Poinformujemy i uzyskamy zgodę wszystkich odpowiednich organów regulacyjnych (międzynarodowych i lokalnych) przed włączeniem jakichkolwiek dodatkowych ośrodków badawczych.