Prognosi del fabbisogno di ossigeno nell'infezione non grave da SARS-CoV-2 (PRIORITISE)

Sfondo

Al momento della stesura del romanzo, il betacoronavirus SARS-CoV-2 ha infettato più di 11 milioni di persone e ne ha uccise più di 500.000. La più recente curva di sorveglianza epidemiologica mostra che il numero di nuovi contagi continua a salire, con oltre 230.000 nuovi casi segnalati nelle ultime 24 ore.

Sebbene il numero assoluto di decessi attribuibili a COVID-19 sia notevole, la gestione efficace di volumi elevati di pazienti è anche una grande sfida per i sistemi sanitari, in particolare in contesti con risorse insufficienti. Con un tasso di mortalità stimato tra i pazienti sintomatici compreso tra l'1 e il 2%, è di vitale importanza che gli operatori sanitari siano in grado di identificare con precisione la maggior parte dei pazienti a basso rischio di progressione verso una malattia grave. Questi pazienti possono essere dimessi in modo sicuro lontano dalla struttura sanitaria assicurando che le risorse disponibili siano assegnate ai pazienti che hanno maggiori probabilità di trarne beneficio. Se i pazienti a basso rischio non possono essere prontamente identificati, c'è un rischio reale che le strutture sanitarie in queste regioni vengano sovraccaricate, con conseguente sostanziale mortalità evitabile.

Il COVID-19 ha già iniziato a colpire popolazioni estremamente vulnerabili nei campi profughi e nelle aree di conflitto. In Bangladesh sono già stati segnalati casi all'interno dei megacampi dei rifugiati Rohingya e la trasmissione locale è in corso. Tali contesti soffrono già della mancanza di strutture mediche e anche un numero moderato di casi di COVID-19 sovraccaricherà la capacità esistente e proposta. Avere la capacità di prevedere la necessità di ossigeno supplementare (il trattamento principale disponibile in queste strutture) attraverso la misurazione dei parametri disponibili al momento dell'arrivo in una struttura sanitaria rafforzerebbe la capacità di identificare quei pazienti che presentano sintomi moderati che possono essere dimessi in sicurezza lontano dalla struttura. Sulla base di stime recenti, solo il 20% di tutti i pazienti sintomatici con COVID-19 sviluppa la necessità di ossigeno supplementare.

Sebbene i punteggi prognostici esistenti abbiano prodotto risultati deludenti nei pazienti con infezione da SARS-CoV-2, una serie di parametri demografici, clinici e di laboratorio sono associati a un decorso della malattia più grave e a esiti peggiori per i pazienti. Tuttavia, a nostra conoscenza, pochi studi hanno esaminato le prestazioni dei marcatori prognostici in pazienti che non richiedono ossigeno supplementare alla presentazione. Solo uno di questi studi includeva strutture di assistenza ambulatoriale o ambulatoriale e nessuno è stato condotto in strutture con risorse limitate. Pertanto, non è ancora chiaro se la misurazione di questi parametri possa informare la decisione di dimettere in sicurezza un paziente lontano da una struttura sanitaria.

Principale domanda di ricerca

Negli adulti che si presentano in cura con COVID-19 non grave, è possibile prevedere la successiva necessità di ossigeno dai parametri misurati al momento dell'arrivo in una struttura sanitaria?

Questo studio valuterà diversi biomarcatori clinici e biochimici che sono stati identificati come possibili predittori di deterioramento nei pazienti con COVID-19. L'obiettivo primario è sviluppare uno strumento prognostico che combini fino a quattro marcatori (inclusi un massimo di due marcatori biochimici) con un alto valore predittivo negativo (VPN) per il successivo fabbisogno di ossigeno supplementare (grado OMS ≥ 5). I biomarcatori clinici saranno limitati a semplici variabili clinico-demografiche (ad esempio età, sesso e durata dei sintomi) al fine di garantire che lo strumento rimanga il più semplice possibile. È stata data la priorità ai biomarcatori biochimici per i quali i test point-of-care (POC) e/o near-patient sono già disponibili in commercio o in fase di sviluppo avanzato, al fine di massimizzare la possibilità di trasferimento sul campo entro un periodo di tempo che è utile per l'attuale risposta globale alla pandemia.

La necessità di ossigeno supplementare è stata selezionata come risultato primario: si tratta di un endpoint relativamente oggettivo (basato sulla misurazione della saturazione di ossigeno periferico [sO2 ≤ 93%] o su una frequenza respiratoria > 30 respiri al minuto o su una decisione clinica di somministrare ossigeno supplementare) e da un punto di vista pratico è il principale intervento terapeutico basato sull'evidenza disponibile in tali contesti, ma in offerta molto limitata nella maggior parte dei paesi a basso e medio reddito (LMIC).

Abbiamo identificato i test presso il paziente per uno dei biomarcatori biochimici prioritari che non sono stati ancora valutati sul campo nei LMIC (suPAR). Valuteremo le prestazioni di questo test in condizioni di campo. Abbiamo selezionato questo test per la valutazione perché, a differenza degli altri potenziali marcatori per i quali esistono anche test vicino al paziente, c'è una relativa scarsità di esperienza sul campo in ambienti tropicali. Poiché tutti i marcatori biochimici saranno misurati utilizzando un immunodosaggio quantitativo multi-analita convalidato (utilizzando la piattaforma Ella), questo studio offrirà l'opportunità di valutare le prestazioni sul campo di questi test. Se uno dei marcatori risulta utile come pronostico per i pazienti con infezione da SARS-CoV-2 non grave, ciò potrebbe facilitare una traduzione più rapida dei risultati di questo studio nella pratica.

Presupposti, limiti e generalizzabilità

Il presupposto principale alla base di questo lavoro è che nel prossimo futuro sarà disponibile un test basato sull'antigene convalidato, rapido ea basso costo per SARS-CoV-2. C'è motivo di credere che questo sarà il caso. La disponibilità di un tale test consentirebbe di applicare lo strumento prognostico sviluppato in questo studio alla popolazione di pazienti appropriata al punto di arrivo in una struttura sanitaria. Sebbene l'assenza di tale test limiterebbe indubbiamente l'utilità dello strumento, è probabile che quando l'incidenza locale di pazienti che presentano un'infezione SARS-CoV-2 confermata superi una soglia, l'uso dello strumento potrebbe essere giustificato sulla base di un caso clinico sola definizione. Inoltre, al fine di mitigare questo rischio, prevediamo di utilizzare i dati raccolti in questo studio (in particolare i dati di riferimento e di esito raccolti dai partecipanti che successivamente sono stati confermati negativi alla SARS-CoV-2 mediante RT-PCR) per informare la simulazione esplorativa analisi, con l'obiettivo di personalizzare lo strumento per l'utilizzo in diversi contesti di prevalenza, estendendo così l'utilità a diverse fasi della pandemia.

Un'ulteriore limitazione di questo studio è che, a causa della sua natura a sito singolo, non saremo in grado di esplorare se le prestazioni dei marcatori prognostici sono influenzate da diverse popolazioni ospiti o eseguire una convalida geografica esterna del modello prognostico. Per mitigare questo rischio abbiamo progettato uno studio pragmatico che potrebbe essere implementato in altri siti. Stiamo esplorando attivamente le opzioni per condurre lo studio in altri siti se è possibile identificare finanziamenti aggiuntivi sufficienti. Informeremo e chiederemo l'approvazione di tutti gli organismi di regolamentazione competenti (internazionali e locali) prima dell'inclusione di ulteriori siti di studio.