Fra mikro- til makrokar: vand, salt, hjerte og nyrer (ConcentRatio)

1. Forhøjet blodtryk

   1. Hypertension, nyrer og urinudskillelse af natrium

      Nyrerne er stærkt involveret i blodtryksregulering, især gennem kontrol af vand- og saltbalance, og deres indvirkning på vasomotorisk tonus gennem renin-angiotensin aldosteronsystemet (RAAS), prostaglandiner eller atrial natriuretisk faktor (FAN) virkninger. De indtager en central plads i blodtryksreguleringen og indirekte i arteriel afstivning.

      Daglig urinudskillelse af natrium repræsenterer en væsentlig determinant for blodtrykket. Det er defineret som produktet af urinens natriumkoncentration og urinproduktion. I en steady state er det lig med natriumindtagelse. Når nyrerne ikke er i stand til at udskille natrium, stiger blodvolumen og blodtrykket. Resultatet er et adaptivt fald i natriumreabsorption (kaldet "tryknatriurese") for at genoprette natriumbalancen. "Saltfølsomhed" er blevet defineret som en signifikant stigning i blodtrykket forbundet med det øgede natriumindtag. Det er blevet forbundet med alder, etnicitet, fedme, metabolisk syndrom og kronisk nyresygdom (CKD). Kronisk nyresygdom er ofte forbundet med salt- og væskeretention, som fremmer hypertension og øger kardiovaskulær risiko.

      Blandt dialysepatienter er væskeoverbelastning blevet beskrevet bredt som en uafhængig risikofaktor for dødelighed. For nylig har Faucon et al. rapporterede i nephroTEST-kohorten af ​​CKD-patienter, der endnu ikke er i dialyse, at det målte ekstracellulære volumen (ECV) var en uafhængig risikofaktor for dødelighed, men også for CKD-progression til slutstadiet af nyresygdom. Nedsat natriumudskillelsesevne forbundet med CKD-progression fører til væskeoverbelastning og hjertekonsekvenser. Forøgelsen af ​​venstre ventrikulær preload fremmer diastolisk dysfunktion. Parallelt hermed fremmer den forlængede stigning i venstre ventrikulær afterload venstre ventrikulær hypertrofi. Andre CKD-associerede faktorer kan også bidrage til venstre ventrikulær hypertrofi såsom øget arteriel stivhed og CKD-mineral- og knoglelidelser, herunder stigningen af ​​FGF-23.

   2. Nephron, vand og salt balance regulering, og uden for glomerulus

      Nefronet repræsenterer den nyrefunktionelle enhed. Det spiller en stor rolle i vand- og saltbalancekontrol. Vurdering af "nyrefunktion" er ofte reduceret til dens glomerulære funktioner, herunder glomerulær filtrationshastighed (GFR) og albuminuriniveau. De andre segmenter af nefronet er dog i høj grad involveret i denne balancekontrol. Deres funktion kan ændres selv uden glomerulær dysfunktion og derfor uden nyreinsufficiens. Således kan tubulære segmenter, peritubulære kapillærer og det interstitielle rum også ændres ved nogle nyresygdomme. Disse strukturer, og mere specifikt det opadgående lem af Henles løkke, de peritubulære mikrokar og samlekanalen, er involveret i skabelsen og vedligeholdelsen af ​​den corticopapillære gradient. Denne gradient er afgørende for urinkoncentreringsmekanismen. Tubulære skader vurderet på nyrepatologi vil også være mere korreleret til nedsat urinkoncentration og forsuring end til glomeruli-påvirkning. Fastende urinosmolaritet er en simpel, ikke-invasiv markør til vurdering af urinkoncentrationsevner. Det er endnu dårligt undersøgt i klinisk forskning. På samme niveau af GFR ville dets niveau være forbundet med tubulære dysfunktioner og peritubulære vaskulære læsioner, nemlig med medullære funktioner. Fastende urinosmolaritet er også blevet forbundet med GFR-fald og progression af CKD til slutstadiet af nyresygdom. På den anden side udgør nogle af de rørformede segmenter direkte mål for systemisk hormonregulering. Aldosteron fremmer således natriumretention og kaliumudskillelse gennem aktivering af mineralocorticoid-receptorer placeret på distale tubulære celler og involvering af ENaC- og ROMK-kanaler.

   3. Hypertension og urinkoncentration

   Perrucca et al. antydet, at urinkoncentration og dets regulerende hormon, antidiuretisk hormon (ADH), kan bidrage til modtagelighed for hjertekarsygdomme. ADH-binding til dets V2R-receptor fremmer distal reabsorption af frit vand og favoriserer således urinkoncentration. Dette hormon har således en virkning gennem nyrerne, der fremmer urinkoncentration gennem frit vand reabsorption, men også en vaskulær virkning, der fører til vasokonstriktion. Hypertension er blevet forbundet med øgede ADH-niveauer i plasma. Zhang et al. således rapporteret i en kohorte på 534 midaldrende forsøgspersoner, den signifikante sammenhæng mellem plasma ADH-niveauer og blodtryksniveauer samt med hypertension, især hos patienter med lav plasma-reninaktivitet. Det antidiuretiske hormon ville også være i højere niveauer hos mænd end hos kvinder, såvel som hos afroamerikanske forsøgspersoner sammenlignet med kaukasiere, ligeledes er hypertension også hyppigere i disse to populationer.

   Endvidere har Bankir et al. beskrev i en retrospektiv kohorte på 141 raske forsøgspersoner på 18 til 40 år, at sorte individer viste signifikant højere urinkoncentration og lavere urinvolumen end hvide individer. Derudover blev der fundet en signifikant og positiv sammenhæng mellem urinkoncentrationsniveauer og pulstryk blandt mænd. Denne sammenhæng var mere markant blandt sorte individer sammenlignet med hvide individer. Da pulstryk i øjeblikket betragtes som en uafhængig risikofaktor for kardiovaskulær sygdom, forbundet med både kardiovaskulær morbiditet (øget forekomst af myokardieinfarkt eller kongestivt hjertesvigt) og kardiovaskulær dødelighed af koronararteriesygdom, kan en sammenhæng mellem urinkoncentrationsevner og kardiovaskulær risiko være taget i betragtning. Derudover er urinfortynding ved at øge vandindtaget et af hovedmålene i behandlingen af ​​lithiasispatienter. Forøgelsen af ​​urinkoncentrationen er faktisk forbundet med en øget risiko for krystallisering og derfor en øget risiko for gentagelse af nyresten. Lithiasispatienter er også blevet beskrevet som en population med øget kardiovaskulær risiko. Disse yderligere elementer understøtter hypotesen om en potentiel sammenhæng mellem urinkoncentration og kardiovaskulær risiko.

2. Arteriel stivhed

   1. Hypertension, arteriosklerose og evaluering

      Arteriosklerose repræsenterer en arteriel degenerationsproces forbundet med fysiologisk aldring, men meget mere markant under nogle patologiske omstændigheder såsom hypertension, diabetes eller kronisk nyresygdom. Arterievægsinvolveringen vedrører medierne i store arterier, i modsætning til åreforkalkning, hvor involveringen indledningsvis involverer intima, hvilket resulterer i en accelereret afstivning af kartræet. Stivning af store arterier kan inducere myokardiehypertrofi, favoriserer hjertesvigt, arytmier og endda myokardieiskæmi. Carotis-femoral pulsbølgehastighed muliggør ikke-invasiv vurdering af central arteriel stivhed. Den repræsenterer i øjeblikket guldstandarden for ikke-invasive målinger af arteriel stivhed og udgør en arteriosklerose infra-klinisk markør anbefalet af European Society of Cardiology- European Society of Hypertension. I praksis svarer det til den hastighed, hvormed pulsbølgen udbreder sig over et specifikt arterielt segment. Pulsbølgen bevæger sig langsomt gennem fleksible og elastiske arterier og hurtigt gennem stive arterier. CF-PWV-måling kræver en automatiseret software. Det er en enkel, ikke-invasiv, valideret, robust, reproducerbar og tilgængelig procedure i klinisk praksis.

   2. Arteriel stivhed og kardiovaskulær risiko

      CF-PWV gør os således i stand til at opdage store arterier på et infra-klinisk stadium og identificere populationer med høj kardiovaskulær risiko. Det er blevet beskrevet som en uafhængig prædiktor for global og kardiovaskulær dødelighed, koronar hjertesygdom og fatalt slagtilfælde i mange befolkningsgrupper: i den almindelige befolkning, hos ældre patienter, hos patienter med diabetes, med hypertension, hos CKD-patienter, patienter med slut- stadium nyresygdom, og også hos nyretransplanterede modtagere. Aortastivhed har vist sig at være prædiktiv for kardiovaskulære hændelser, uafhængigt og ud over traditionelle risikofaktorer og Framingham-scoren.

   3. Arteriel stivhed og væskeoverbelastning

      Væskeoverbelastning kan også bidrage til strukturelle og funktionelle ændringer i store arterier og derfor fremme arteriel stivhed. Stigningen i venetrykket induceret af natriumoverbelastning starter en ond cirkel. Resultatet er en stigning i nyrernes interstitielle tryk, som forstyrrer nyrernes blodgennemstrømning og fremmer yderligere retention. Plasmavolumen udvides, hvilket øger venetrykket yderligere. Den tilknyttede stigning i fyldningstryk kunne således fremme strukturel og funktionel ændring af store arterier.

      Endvidere inducerer det diastoliske blodtryksfald en reduktion i koronar perfusionstryk, hvilket bidrager til myokardieiskæmi. I tilfælde af hjertesvigt er natriumretention forbundet med en defekt arteriel fyldning. Natriumudskillelsen i urinen falder, mens overbelastningen af ​​natrium og væske øges.

   4. Mikro- og makro-kar-relationer

   Safar et al. tidligere rapporteret forbindelserne mellem makro- og mikrokar bevist af musemodeller for hypertension og humane undersøgelser. Faktisk fremmer pulstrykstigning forbundet med arteriel compliance-forstyrrelser nedsat mikrocirkulation, især i nyrerne. En ændring af den ekstracellulære matrix kunne involvere både vaskulære glatte muskelceller (VSMC'er) og nyreceller. Adskillige underliggende fysiopatologiske mekanismer er blevet foreslået, der især involverer vand- og saltbalancen og de hormonelle systemiske reguleringsmekanismer, herunder renin-angiotensin-aldosteron-systemet. Urinkoncentrationsevner er tæt forbundet med den renale medullære blodgennemstrømning, som i sig selv afhænger af den renale mikrocirkulationsintegritet.

3. Studeret-befolkning

Denne undersøgelse fokuserer på patienter med svær/resistent hypertension og/eller med mistanke om sekundær hypertension, som henvender sig til en endags hospitalsindlæggelse for at drage fordel af standardiserede undersøgelser inklusive hormonanalyser (renin - aldosteron ± plasmakortisol). Disse hypertensive patienter udgør en øget kardiovaskulær risiko. CF-PWV-målet muliggør vurdering af aortastivhed. Det udgør en arteriosklerose infra-klinisk markør anbefalet af European Society of Cardiology- European Society of Hypertension.