От микро- к макрососудам: вода, соль, сердце и почки (ConcentRatio)

1. Гипертония

   1. Гипертензия, почки и экскреция натрия с мочой

      Почки принимают активное участие в регуляции артериального давления, в частности, посредством контроля водного и солевого баланса, а также их влияния на вазомоторный тонус посредством действия ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), простагландинов или предсердного натрийуретического фактора (ФАН). Они занимают центральное место в регуляции кровяного давления и косвенно в повышении жесткости артерий.

      Ежедневная экскреция натрия с мочой представляет собой основную детерминанту артериального давления. Он определяется как произведение концентрации натрия в моче и диуреза. В устойчивом состоянии он равен потреблению натрия. Когда почки не могут выводить натрий, объем крови и артериальное давление увеличиваются. Результатом является адаптивное снижение реабсорбции натрия (так называемый «натрийурез давления») с целью восстановления баланса натрия. «Чувствительность к соли» определяется как значительное повышение артериального давления, связанное с увеличением потребления натрия. Это было связано с возрастом, этнической принадлежностью, ожирением, метаболическим синдромом и хронической болезнью почек (ХБП). Хроническая болезнь почек часто связана с задержкой соли и жидкости, что способствует повышению артериального давления и увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний.

      Среди диализных пациентов перегрузка жидкостью широко описывается как независимый фактор риска смерти. Недавно Faucon и соавт. сообщили в когорте пациентов с ХБП, которые еще не находятся на диализе, в когорте nephroTEST, что измеренный внеклеточный объем (ECV) был независимым фактором риска не только смертности, но и прогрессирования ХБП до терминальной стадии заболевания почек. Снижение способности экскреции натрия, связанное с прогрессированием ХБП, приводит к перегрузке жидкостью и сердечным последствиям. Увеличение преднагрузки левого желудочка способствует диастолической дисфункции. Параллельно длительное увеличение постнагрузки левого желудочка способствует гипертрофии левого желудочка. Другие факторы, связанные с ХБП, также могут способствовать гипертрофии левого желудочка, например, повышенная жесткость артерий, а также минеральные и костные нарушения ХБП, включая повышение FGF-23.

   2. Регуляция нефрона, водно-солевого баланса и вне клубочка

      Нефрон представляет собой функциональную единицу почки. Он играет важную роль в контроле водного и солевого баланса. Оценка «функции почки» часто сводится к ее клубочковой функции, включая скорость клубочковой фильтрации (СКФ) и уровень альбуминурии. Однако другие сегменты нефрона в значительной степени участвуют в этом контроле баланса. Их функция может быть изменена даже без гломерулярной дисфункции и, следовательно, без почечной недостаточности. Таким образом, тубулярные сегменты, перитубулярные капилляры и интерстициальное пространство также могут быть изменены при некоторых заболеваниях почек. Эти структуры, особенно восходящая часть петли Генле, перитубулярные микрососуды и собирательные трубочки, участвуют в создании и поддержании кортико-папиллярного градиента. Этот градиент необходим для механизма концентрации мочи. Повреждения канальцев, оцененные при почечной патологии, также будут больше коррелировать с нарушением концентрации мочи и подкислением, чем с поражением клубочков. Осмолярность мочи натощак является простым неинвазивным маркером для оценки концентрации мочи. Он еще мало изучен в клинических исследованиях. При одинаковом уровне СКФ ее уровень будет связан с тубулярными дисфункциями и перитубулярными сосудистыми поражениями, а именно с мозговыми функциями. Осмолярность мочи натощак также связана со снижением СКФ и прогрессированием ХБП до терминальной стадии почечной недостаточности. С другой стороны, некоторые сегменты канальцев являются прямыми мишенями системной гормональной регуляции. Таким образом, альдостерон способствует задержке натрия и экскреции калия за счет активации минералокортикоидных рецепторов, расположенных на клетках дистальных канальцев, и вовлечения каналов ENaC и ROMK.

   3. Гипертензия и концентрация мочи

   Перручка и др. предположили, что концентрация мочи и ее регулирующий гормон, антидиуретический гормон (АДГ), могут способствовать предрасположенности к сердечно-сосудистым заболеваниям. Связывание АДГ с его рецептором V2R способствует дистальной реабсорбции свободной воды и, таким образом, способствует концентрации мочи. Таким образом, этот гормон действует через почки, способствуя концентрации мочи за счет реабсорбции свободной воды, а также действует на сосуды, приводя к вазоконстрикции. Артериальная гипертензия была связана с повышенным уровнем АДГ в плазме. Чжан и др. таким образом, в группе из 534 субъектов среднего возраста сообщалось о значительной связи между уровнями АДГ в плазме и уровнями артериального давления, а также с гипертонией, особенно у пациентов с низкой активностью ренина в плазме. Антидиуретический гормон также будет на более высоком уровне у мужчин, чем у женщин, а также у афроамериканцев по сравнению с кавказцами, также гипертония также чаще встречается в этих двух группах населения.

   Кроме того, Bankir et al. описали в ретроспективной когорте из 141 здорового человека в возрасте от 18 до 40 лет, что у чернокожих была значительно более высокая концентрация мочи и меньший объем мочи, чем у белых. Кроме того, у мужчин была обнаружена значительная и положительная связь между уровнями концентрации мочи и пульсовым давлением. Эта ассоциация была более выражена среди чернокожих людей по сравнению с белыми людьми. Поскольку пульсовое давление в настоящее время рассматривается как независимый фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний, связанный как с сердечно-сосудистой заболеваемостью (повышенная частота инфаркта миокарда или застойной сердечной недостаточности), так и со смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний от ишемической болезни сердца, связь между способностями к концентрации мочи и сердечно-сосудистым риском может быть выявлена. обдуманный. Кроме того, разбавление мочи за счет увеличения потребления воды является одной из основных задач при лечении пациентов с каменной болезнью. Увеличение концентрации мочи действительно связано с повышенным риском кристаллизации и, следовательно, повышенным риском рецидива камней в почках. Пациенты с литиазом также были описаны как популяция с повышенным сердечно-сосудистым риском. Эти дополнительные элементы подтверждают гипотезу о потенциальной связи между концентрацией мочи и сердечно-сосудистым риском.

2. Артериальная жесткость

   1. Гипертония, атеросклероз и оценка

      Артериосклероз представляет собой процесс дегенерации артерий, связанный с физиологическим старением, но гораздо более выраженный при некоторых патологических состояниях, таких как гипертония, диабет или хроническое заболевание почек. Вовлечение артериальной стенки затрагивает медии крупных артерий, в отличие от атеросклероза, при котором сначала вовлекается интима, что приводит к ускоренному уплотнению сосудистого дерева. Жесткость крупных артерий может вызвать гипертрофию миокарда, способствовать сердечной недостаточности, аритмиям и даже ишемии миокарда. Скорость каротидно-бедренной пульсовой волны позволяет неинвазивно оценить жесткость центральной артерии. В настоящее время он представляет собой золотой стандарт для неинвазивных измерений жесткости артерий и представляет собой внутриклинический маркер атеросклероза, рекомендованный Европейским обществом кардиологов и Европейским обществом гипертонии. На практике это соответствует скорости, с которой пульсовая волна распространяется по определенному артериальному сегменту. Пульсовая волна медленно распространяется по гибким и эластичным артериям и быстро по жестким артериям. Для измерения CF-PWV требуется автоматизированное программное обеспечение. Это простая, неинвазивная, проверенная, надежная, воспроизводимая и доступная в клинической практике процедура.

   2. Артериальная жесткость и сердечно-сосудистый риск

      Таким образом, CF-PWV позволяет нам обнаруживать повреждения крупных артерий на внутриклинической стадии и выявлять группы населения с высоким сердечно-сосудистым риском. Описан как независимый предиктор глобальной и сердечно-сосудистой смертности, ишемической болезни сердца и фатального инсульта во многих популяциях: в общей популяции, у пожилых пациентов, у больных с сахарным диабетом, с артериальной гипертензией, у больных с ХБП, у пациентов с терминальной стадии заболевания почек, а также у реципиентов почечного трансплантата. Было показано, что жесткость аорты является прогностическим фактором сердечно-сосудистых событий независимо и помимо традиционных факторов риска и шкалы Framingham.

   3. Артериальная жесткость и перегрузка жидкостью

      Перегрузка жидкостью также может способствовать структурным и функциональным изменениям в крупных артериях и, следовательно, способствовать жесткости артерий. Повышение венозного давления, вызванное перегрузкой натрием, запускает порочный круг. В результате повышается интерстициальное давление в почках, что нарушает почечный кровоток и способствует дальнейшей его задержке. Объем плазмы увеличивается, еще больше повышая венозное давление. Таким образом, связанное с этим повышение давления наполнения может способствовать структурным и функциональным изменениям крупных артерий.

      Кроме того, снижение диастолического артериального давления вызывает снижение коронарного перфузионного давления, что способствует ишемии миокарда. В случае сердечной недостаточности задержка натрия связана с нарушением наполнения артерий. Экскреция натрия с мочой снижается, а перегрузка натрием и жидкостью увеличивается.

   4. Взаимоотношения микро- и макрососудов

   Сафар и др. ранее сообщалось о связях между макро- и микрососудами, о чем свидетельствуют мышиные модели гипертонии и исследования на людях. Действительно, повышение пульсового давления, связанное с нарушением растяжимости артерий, способствует нарушению микроциркуляции, особенно в почках. Изменения внеклеточного матрикса могут затрагивать как гладкомышечные клетки сосудов (ГМКС), так и почечные клетки. Было предложено несколько лежащих в основе физиопатологических механизмов, включающих, в частности, водный и солевой баланс и механизмы гормональной системной регуляции, включая ренин-ангиотензин-альдостероновую систему. Концентрационная способность мочи тесно связана с почечным мозговым кровотоком, который в свою очередь зависит от целостности почечной микроциркуляции.

3. Исследуемое население

Это исследование сосредоточено на пациентах с тяжелой/резистентной артериальной гипертензией и/или с подозрением на вторичную артериальную гипертензию, которым была назначена однодневная госпитализация для проведения стандартных обследований, включая гормональные анализы (ренин-альдостерон ± кортизол плазмы). Эти гипертоники представляют повышенный сердечно-сосудистый риск. Измерение CF-PWV позволяет оценить жесткость аорты. Он представляет собой внутриклинический маркер атеросклероза, рекомендованный Европейским обществом кардиологов и Европейским обществом гипертонии.