De Micro a Macrovasos: Água, Sal, Coração e Rins (ConcentRatio)

1. Hipertensão

   1. Hipertensão, rins e excreção urinária de sódio

      Os rins estão fortemente envolvidos na regulação da pressão arterial, em particular através do controle do equilíbrio hídrico e salino, e seu impacto no tônus ​​vasomotor através das ações do sistema renina-angiotensina aldosterona (SRAA), prostaglandinas ou fator natriurético atrial (FAN). Eles ocupam um lugar central na regulação da pressão arterial e indiretamente no enrijecimento arterial.

      A excreção urinária diária de sódio representa um dos principais determinantes da pressão arterial. É definido como o produto da concentração urinária de sódio pelo débito urinário. Em um estado estacionário, é igual à ingestão de sódio. Quando os rins são incapazes de excretar sódio, o volume sanguíneo e a pressão sanguínea aumentam. O resultado é uma diminuição adaptativa na reabsorção de sódio (denominada "natriurese por pressão"), a fim de restaurar o equilíbrio de sódio. A "sensibilidade ao sal" foi definida como um aumento significativo da pressão arterial associado ao aumento da ingestão de sódio. Tem sido associada à idade, etnia, obesidade, síndrome metabólica e doença renal crônica (DRC). A doença renal crônica está frequentemente associada à retenção de sal e líquidos, que promovem hipertensão e aumentam o risco cardiovascular.

      Entre os pacientes em diálise, a sobrecarga hídrica tem sido amplamente descrita como um fator de risco de mortalidade independente. Recentemente, Faucon et al. relataram na coorte nephroTEST de pacientes com DRC que ainda não estavam em diálise que o volume extracelular medido (VEC) era um fator de risco independente para mortalidade, mas também para a progressão da DRC para o estágio final da doença renal. A capacidade reduzida de excreção de sódio associada à progressão da DRC leva à sobrecarga hídrica e às consequências cardíacas. O aumento da pré-carga ventricular esquerda promove disfunção diastólica. Paralelamente, o aumento prolongado da pós-carga ventricular esquerda promove hipertrofia ventricular esquerda. Outros fatores associados à DRC também podem contribuir para a hipertrofia ventricular esquerda, como aumento da rigidez arterial e distúrbios minerais e ósseos da DRC, incluindo o aumento do FGF-23.

   2. Néfron, regulação do equilíbrio de água e sal e fora do glomérulo

      O néfron representa a unidade funcional do rim. Desempenha um papel importante no controle do equilíbrio de água e sal. A avaliação da "função renal" é muitas vezes reduzida às suas funções glomerulares, incluindo a taxa de filtração glomerular (TFG) e o nível de albuminúria. Os outros segmentos do néfron, no entanto, estão amplamente envolvidos nesse controle de equilíbrio. Sua função pode ser alterada mesmo sem disfunção glomerular e, portanto, sem insuficiência renal. Assim, segmentos tubulares, capilares peritubulares e o espaço intersticial também podem estar alterados em algumas doenças renais. Essas estruturas, e mais particularmente o ramo ascendente da alça de Henle, os microvasos peritubulares e o ducto coletor, estão envolvidos na criação e manutenção do gradiente corticopapilar. Este gradiente é essencial para o mecanismo de concentração da urina. Os danos tubulares avaliados na patologia renal também estariam mais correlacionados com a concentração e acidificação da urina prejudicada do que com o envolvimento dos glomérulos. A osmolaridade urinária em jejum é um marcador simples e não invasivo para avaliar as habilidades de concentração urinária. Ainda é pouco estudado em pesquisas clínicas. Ao mesmo nível da TFG, o seu nível estaria associado a disfunções tubulares e lesões vasculares peritubulares, nomeadamente com funções medulares. A osmolaridade urinária em jejum também foi associada ao declínio da TFG e à progressão da DRC para doença renal terminal. Por outro lado, alguns dos segmentos tubulares constituem alvos diretos da regulação hormonal sistêmica. A aldosterona promove, assim, a retenção de sódio e a excreção de potássio por meio da ativação de receptores mineralocorticoides localizados nas células tubulares distais e do envolvimento dos canais ENaC e ROMK.

   3. Hipertensão e concentração urinária

   Perrucca et ai. sugeriram que a concentração urinária e seu hormônio regulador, o hormônio antidiurético (ADH), podem contribuir para a suscetibilidade a doenças cardiovasculares. A ligação do ADH ao seu receptor V2R promove a reabsorção distal de água livre e, assim, favorece a concentração urinária. Este hormônio tem assim uma ação pelos rins promovendo a concentração urinária através da reabsorção de água livre, mas também um efeito vascular levando à vasoconstrição. A hipertensão tem sido associada ao aumento dos níveis plasmáticos de ADH. Zhang et ai. assim relataram em uma coorte de 534 indivíduos de meia-idade, a associação significativa entre os níveis plasmáticos de ADH e os níveis de pressão arterial, bem como com a hipertensão, especialmente em pacientes com baixa atividade da renina plasmática. O hormônio antidiurético também estaria em níveis mais elevados nos homens do que nas mulheres, assim como nos afro-americanos em comparação aos caucasianos, da mesma forma que a hipertensão também é mais frequente nessas duas populações.

   Além disso, Bankir et al. descreveram em uma coorte retrospectiva de 141 indivíduos saudáveis ​​de 18 a 40 anos que indivíduos negros apresentaram concentração de urina significativamente maior e menor volume urinário do que indivíduos brancos. Além disso, foi encontrada uma relação significativa e positiva entre os níveis de concentração urinária e a pressão de pulso entre os homens. Essa associação foi mais acentuada entre os negros em relação aos brancos. Uma vez que a pressão de pulso é atualmente considerada um fator de risco independente para doença cardiovascular, associada tanto à morbidade cardiovascular (aumento da incidência de infarto do miocárdio ou insuficiência cardíaca congestiva) quanto à mortalidade cardiovascular por doença arterial coronariana, uma associação entre habilidades de concentração urinária e risco cardiovascular pode ser considerado. Além disso, a diluição da urina pelo aumento da ingestão hídrica é um dos principais objetivos no manejo dos pacientes com litíase. O aumento da concentração urinária está de fato associado a um risco aumentado de cristalização e, portanto, a um risco aumentado de recorrência de cálculos renais. Pacientes com litíase também foram descritos como uma população com risco cardiovascular aumentado. Esses elementos adicionais suportam a hipótese de uma possível associação entre concentração urinária e risco cardiovascular.

2. Rigidez arterial

   1. Hipertensão, arteriosclerose e avaliação

      A arteriosclerose representa um processo de degeneração arterial associado ao envelhecimento fisiológico, mas muito mais acentuado em algumas circunstâncias patológicas, como hipertensão, diabetes ou doença renal crônica. O envolvimento da parede arterial diz respeito à média das grandes artérias, ao contrário da aterosclerose em que o envolvimento envolve inicialmente a íntima, resultando em um enrijecimento acelerado da árvore vascular. O enrijecimento das grandes artérias pode induzir hipertrofia miocárdica, favorece a insuficiência cardíaca, arritmias e até isquemia miocárdica. A velocidade da onda de pulso carotídeo-femoral permite a avaliação não invasiva da rigidez arterial central. Atualmente representa o padrão ouro para medidas não invasivas de rigidez arterial e constitui um marcador infraclínico de arteriosclerose recomendado pela European Society of Cardiology- European Society of Hypertension. Na prática, corresponde à velocidade com que a onda de pulso se propaga sobre um segmento arterial específico. A onda de pulso viaja lentamente através de artérias flexíveis e elásticas e rapidamente através de artérias rígidas. A medição CF-PWV requer um software automatizado. É um procedimento simples, não invasivo, validado, robusto, reprodutível e acessível na prática clínica.

   2. Rigidez arterial e risco cardiovascular

      O CF-PWV permite-nos, assim, detetar danos nas grandes artérias numa fase infraclínica e identificar populações com alto risco cardiovascular. Tem sido descrito como um preditor independente de mortalidade global e cardiovascular, doença coronariana e acidente vascular cerebral fatal em muitas populações: na população em geral, em pacientes idosos, em pacientes com diabetes, com hipertensão, em pacientes com DRC, pacientes com doença terminal estágio da doença renal e também em receptores de transplante renal. A rigidez aórtica tem se mostrado preditiva de eventos cardiovasculares, de forma independente e além dos fatores de risco tradicionais e do escore de Framingham.

   3. Rigidez arterial e sobrecarga de fluidos

      A sobrecarga hídrica também pode contribuir para alterações estruturais e funcionais em grandes artérias e, portanto, promover rigidez arterial. O aumento da pressão venosa induzida pela sobrecarga de sódio inicia um círculo vicioso. O resultado é um aumento na pressão intersticial renal, que interrompe o fluxo sanguíneo renal e promove maior retenção. O volume do plasma se expande, aumentando ainda mais a pressão venosa. O aumento associado das pressões de enchimento poderia, assim, promover alteração estrutural e funcional das grandes artérias.

      Além disso, a diminuição da pressão arterial diastólica induz uma redução na pressão de perfusão coronariana, o que contribui para a isquemia miocárdica. Em caso de insuficiência cardíaca, a retenção de sódio está associada a um enchimento arterial defeituoso. A excreção urinária de sódio diminui enquanto a sobrecarga de sódio e líquidos aumenta.

   4. Relações de micro e macrovasos

   Safar et al. relataram anteriormente as ligações entre macro e microvasos evidenciadas por modelos de hipertensão em camundongos e estudos em humanos. De fato, o aumento da pressão de pulso associado a distúrbios da complacência arterial promove comprometimento da microcirculação, principalmente nos rins. Uma alteração da matriz extracelular pode envolver tanto as células musculares lisas vasculares (VSMCs) quanto as células renais. Vários mecanismos fisiopatológicos subjacentes têm sido sugeridos, envolvendo notadamente o equilíbrio hídrico e salino e os mecanismos reguladores sistêmicos hormonais, incluindo o sistema renina-angiotensina-aldosterona. As habilidades de concentração urinária estão intimamente ligadas ao fluxo sanguíneo medular renal, que por sua vez depende da integridade da microcirculação renal.

3. população estudada

Este estudo incide sobre doentes com hipertensão grave/resistente e/ou com suspeita de hipertensão secundária, que são encaminhados em regime de internamento de um dia para beneficiarem de exames padronizados incluindo análises hormonais (renina - aldosterona ± cortisol plasmático). Esses pacientes hipertensos apresentam risco cardiovascular aumentado. A medida CF-PWV permite a avaliação da rigidez aórtica. Constitui um marcador infraclínico de arteriosclerose recomendado pela European Society of Cardiology- European Society of Hypertension.