Effekt af en VÆSKEbolus eller en lavdosis VAsopressor-infusion på kardiovaskulær kollaps blandt kritisk syge voksne, der gennemgår tracheal intubation. (FLUVA)

MÅL:

Primært mål:

Kardiovaskulær kollaps - et sammensat endepunkt defineret som et eller flere af følgende:

Fald i systolisk blodtryk (SBP) til mindre end 90 mm Hg eller et fald i middelarterietryk til mindre end 65 mm Hg mellem induktion og 5 minutter efter trakeal intubation Hjertestop mellem induktion og 1 time efter tracheal intubation; Død mellem induktion og 1 time efter tracheal intubation

Sekundære resultater:

Kliniske resultater

• SBP <90 mm Hg eller en MAP til mindre end 65 mm Hg inden for 5 minutter efter trakeal intubation.
• Hjertestop mellem induktion og 1 time efter tracheal intubation.
• Død mellem induktion og 1 time efter tracheal intubation.
• Laveste SBP mellem induktion og 5 minutter efter tracheal intubation
• Ventilatorfri dage til 28 dage
• ICU-fri dage til 28 dage.
• Vasopressor frie dage ved 28 dage
• Behov for nyreerstatningsterapi efter intubation på intensivafdeling
• ICU dødelighed
• Hospitalsdødelighed
• 28 dages dødelighed

Sikkerhedsresultater

• Laveste arteriel iltmætning mellem induktion og 5 min efter tracheal intubation.
• Forekomst af hypoxæmi (iltmætning <90%) mellem induktion og 5 min efter trakeal intubation.
• Forekomst af svær hypoxæmi (iltmætning <80%) mellem induktion og 5 min efter tracheal intubation.
• Forekomst af hypertension (SBP >140) mellem induktion og 5 minutter efter trakeal intubation
• Iltmætning 24 timer efter tracheal intubation.
• Fraktion af indåndet oxygen 24 timer efter tracheal intubation.
• Pao2/FiO2-forhold 24 timer efter trakeal intubation.

Procestiltag

• Påbegyndelse af en intravenøs væskebolus mellem induktion og 5 min efter tracheal intubation.
• Behov for vasopressorer foruden undersøgelse af medicin mellem induktion og 5 min efter tracheal intubation.
• Tid fra induktion til vellykket tracheal intubation.
• Forekomst af vellykket tracheal intubation ved det første laryngoskopiforsøg.
• Antal laryngoskopiforsøg.
• Cormack-Lehane grad af glottisk syn ved første forsøg.
• Behov for ekstra luftvejsudstyr eller en anden operatør

Undersøgelsesdesign Dette er et pragmatisk, enkelt-center, parallelgruppe, randomiseret forsøg. sammenligning af virkningen af ​​væskebelastning vs lavdosis vasopressorer på forekomsten af ​​kardiovaskulær kollaps under tracheal intubation hos kritisk syge voksne.

STUDIESTEDER Det vil blive udført i 2ICU'er (FICU og SICU) placeret på Tata Memorial Hospital, Mumbai.

Randomisering og behandlingstildeling Alle patienter på ICU vil blive screenet på det tidspunkt, hvor det kliniske team beslutter, at trakeal intubation er påkrævet. Samtykke vil blive indhentet fra patientens surrogat, når de opfylder inklusionen og ikke har nogen eksklusionskriterier. Når samtykke er opnået, vil patienten blive randomiseret.

Studieopgaver vil blive placeret i uigennemsigtige randomiseringskonvolutter og vil være tilgængelige for operatører på intensivafdelingen. Studiegruppetildeling vil forblive skjult for undersøgelsens personale og operatører, indtil der er truffet beslutning om at indskrive patienten i undersøgelsen. Operatøren vil åbne den næste fortløbende nummererede kuvert og følge tildelingen af ​​enten væskebelastning (FL-arm) eller lavdosis vasopressor (VP-arm).

Blindning Forberedelse til tracheal intubation vil blive udført i henhold til ICU-protokollen * Luftvejsoperatøren vil blive blindet for indgrebet og dermed sendt ud af patientens sengebås. Undersøgelsesholdet vil administrere en væskebolus over 10 minutter. i FL-armen. Der vil ikke blive givet væske i VP-armen. Væskeposen bringes ind i skabet i en skjult pose. Efter væskeindgivelse eller ej, tages væskeposen ud i den samme pose. En vasopressin-infusion eller saltvandsinfusion vil blive påbegyndt i henhold til den tildelte arm på samme tid som væskebolus. Luftvejsoperatøren går ind i rummet og fortsætter med tracheal intubation.

Undersøgelsesinterventioner Armvæsker (FL) - 500 ml ringlaktat over 10 minutter før administration af proceduremedicin.

Arm Vasopressor (VP) - Patienter i denne gruppe vil modtage noradrenalin-infusion i en dosis på 0,08 μg/kg/min over 10 minutter før og 5 minutter efter tracheal intubation.

Al medicin, som patienten får for den kritiske sygdom, fortsætter som normalt i undersøgelsesinterventionsperioden og noteres. Hypertension under undersøgelsesinterventionsperioden (defineret som SBP større end 140 mm Hg eller mere end 20 % af baseline-aflæsningen) vil blive behandlet ved at standse undersøgelsesmedicininfusionen (noradrenalin- eller saltvandsinfusion). Behandling af hypertension vil blive overladt til klinikerens skøn. Infusionen af ​​undersøgelseslægemidlet vil blive genoptaget, når blodtrykket vender tilbage til dets normale værdi op til 5 minutter efter trakeal intubation. Al undersøgelsesmedicin vil fortsætte for patienten efter klinikerens skøn. Hypotension under undersøgelsens interventionsperiode (SBP, 90 mmHg eller MAP <65) vil blive behandlet med vasopressorer eller væsker efter klinikerens skøn.

Tracheal intubationsprocedure Uanset undersøgelsesgruppens tildeling vil alle luftvejsoperatører blive opfordret til at følge den institutionelle protokol for tracheal intubation. (Bilag 1) Monitorer vil blive fastgjort til patienten. Patienten vil være præoxygeneret i 3 minutter. Hurtig tracheal intubation vil blive udført med fentanyl, ketamin/etomidat og rocuronium/suxamethonium. Skånsom posemaske er tilladt, hvis patienten er i risiko for desaturation. Brug af video-laryngoskop og luftrørsintubationshjælpemidler vil blive opmuntret. Tracheal intubation vil blive bekræftet ved hjælp af kapnografi. Efter bekræftelse af slangeposition og slangefiksering vil patienten blive sat i ventilator ved hjælp af beskyttende lungeventilation.

Sikkerhedsintervention Alle komplikationer, der opstår under tracheal intubationsproceduren, vil blive behandlet efter klinikerens skøn.

Dataindsamling:

Alle indsamlede data er allerede en del af kliniske data indhentet i sædvanlig intensivafdeling ved sengekanten eller i journalen. Der vil ikke blive indhentet yderligere data ud over det, der er opnået ved sengeliggende observation og fra den elektroniske journal. En uddannet, uafhængig observatør, der ikke er involveret i udførelsen af ​​proceduren, vil indsamle data Demografiske data

• Alder
• Køn
• Højde
• Vægt
• BMI
• Akut fysiologi og kronisk
• Health Evaluation (APACHE) II score
• Aktive medicinske problemer på tidspunktet for tracheal intubation
• Aktive og kroniske komorbiditeter, der komplicerer tracheal intubation
• Seneste før proceduren Glasgow Coma Score
• Ikke-invasiv ventilator og højflow næsekanyle i timen før påbegyndelse af præ-oxygenering.
• Før intubation- PaO2, PCO2 og pH Tracheal intubation relaterede data
• Indikation for tracheal intubation
• Modalitet for præ-iltning
• Lægemidler, der anvendes til induktion med dosis
• Lægemidler, der anvendes til neuromuskulær blokering med dosis
• Brug af ventilation mellem induktion og laryngoskopi
• Laryngoskopi-apparat brugt til første forsøg
• Brug af cricoid tryk,
• Cormack-Lehane grad af glottisk syn på første forsøg
• Brug af en bougie eller endotracheal tube med stilet ved første forsøg
• Samlet antal forsøg

Peri-proceduremæssige resultater:

• Væskevolumen modtaget 4 timer før trakeal intubation
• Systolisk blodtryk og iltmætning på tidspunktet for induktion
• Den laveste arterielle iltmætning og systolisk blodtryk fra induktion til 5 minutter efter trakeal intubation
• Administration af en ny væskebolus mellem induktion og 5 minutter efter trakeal intubation
• Administration af en ny dosis af enhver vasopressor mellem induktion og to minutter efter trakeal intubation
• Det samlede volumen af ​​ny væskebolus infunderet mellem induktion og 5 minutter efter trakeal intubation
• Post intubation PaO2, PCO2 og pH
• Enhver hypertension
• Enhver arytmi 0-1 timer:
• Hjertestop inden for 1 time efter tracheal intubation
• Død inden for 1 time efter tracheal intubation
• Systolisk blodtryk, iltmætning, FiO2 og positivt endeekspiratorisk tryk leveret hvert 5. minut 1-24 timer:
• Systolisk blodtryk, iltmætning, FiO2 og positivt endeekspiratorisk tryk leveret hver 1. time

Resultater på hospitalet:

• Total kumulativ væskeadministration på intensivafdelingen efter randomisering
• Dato for ekstubation (ventilatorfri dage)
• Dato for ICU-udskrivning (ICU-fri dage)
• Dødsdato vil blive hentet fra journalen.

STATISTISK ANALYSE Estimering af prøvestørrelse På grundlag af tidligere forskning i vores institut blev forekomsten af ​​kardiovaskulær kollaps i væskebolusgruppen fundet at være 40,5 %. Forudsat denne incidensrate og med det formål at reducere den med 50 %, og for at opnå en styrke på mindst 80 % med alfa-fejl på 5 %, var der behov for 80 patienter i hver gruppe. For at give tabte patienter mulighed for at følge op, vil 100 patienter blive inkluderet i hver gruppe.

Analyse principper

• Primær analyse vil blive udført på en intention-to-treat-basis (patienter med protokolbrud analyseres i henhold til den tildelte behandlingsarm).
• Alle hypotesetests vil være tosidede med en α på 0,05, medmindre andet er angivet.
• Alle analyser vil være ujusterede, medmindre andet er angivet. SPSS Statistics (version 23.0) vil blive brugt til alle analyser. Kontinuerlige variable vil blive rapporteret som middel±SD eller median og IQR; kategoriske variable vil blive rapporteret som frekvenser og proportioner. Alle sammenligninger mellem grupper med kontinuerte variabler vil blive udført ved hjælp af Mann-Whitney U-tests og Fishers eksakte test for kategoriske variable. Kaplan-Meier kurver og log-rang test vil blive brugt til at analysere tid-til-hændelse sammenligninger mellem grupper.

Primær analyse af det primære resultat Den primære analyse vil være en ujusteret, intention-to-treat sammenligning af patienter randomiseret til væskebolusgruppen versus patienter randomiseret til lavdosis vasopressorgruppen med hensyn til det primære resultat af kardiovaskulært kollaps. Forskelle mellem grupper vil blive testet ved hjælp af en ujusteret χ2-test. En p-værdi <0,05 vil blive brugt til at angive statistisk signifikans for den primære analyse.

Sekundære analyser af det primære udfald For at tage højde for potentielle konfoundere vil vi udvikle en logistisk regressionsmodel med kardiovaskulær kollaps (primært udfald) som den afhængige variabel og uafhængige variabler til at inkludere undersøgelsesgruppe (væskebolusgruppe vs lavdosis vasopressorer) og relevante konfoundere ( alder, akut fysiologi og kronisk helbredsevaluering II (APACHE II) score ved tilmelding, tilstedeværelse af sepsis eller septisk shock og modtagelse af intravenøs væskeinfusion påbegyndt før tilmelding). Vi vil også udvikle en logistisk regressionsmodel, der tager højde for ovenstående variable plus eventuelle baseline-karakteristika, der ved visuel gennemgang ser ud til at være potentielt ubalancerede mellem undersøgelsesgrupperne.

I betragtning af resultaterne af PrePARE-undersøgelsens undergruppeanalyse (dvs. at virkningen af ​​væskebolus-administration på kardiovaskulær kollaps kan være relateret til modtagelsen af ​​positivt trykventilation under tracheal intubation), vil vi gentage den primære analyse med udelukkelse af patienter, der ikke modtog positive tryk under l tracheal intubation.

Analyse af de sekundære udfald Vi vil udføre ujusterede analyser, der undersøger behandlingseffekten af ​​væskebelastning på hver af de forudspecificerede sekundære og tertiære udfald. Kontinuerlige resultater vil blive sammenlignet med Mann-Whitney U-testen og kategoriske variabler med Fischers eksakte test.

Håndtering af manglende data Selvom vi har tilladt tab at følge op i vores effektberegning, forventer vi ikke, at data for det primære resultat af kardiovaskulær kollaps vil mangle for nogen patienter. Manglende data vil ikke blive imputeret for det primære eller sekundære resultat. I justerede analyser kan manglende data for kovariater imputeres ved hjælp af en multipel imputationsteknik.

Etik og formidling Informeret samtykke I den nuværende kliniske praksis er påbegyndelse af en intravenøs væskebolus begyndende før tracheal intubation og administration af lavdosis vasopressorer før tracheal intubation begge almindelige behandlingsmetoder, med betydelig variation mellem udbyderne.15 . For at være berettiget til forsøget skal patienters behandlende klinikere føle, at påbegyndelse af en ny væskebolus til tracheal intubation hverken er påkrævet eller kontraindiceret for patientens optimale pleje. Protokollen siger også, at vasopressorinfusion stoppes i tilfælde af hypertension. Af disse grunde anses forsøget for at udgøre en minimal inkrementel risiko sammenlignet med den kliniske pleje, patienter ville modtage uden for forsøget.

Trakeal intubation af kritisk syge voksne er almindeligvis en presserende eller akut procedure, hvor det ikke er praktisk muligt at opnå informeret samtykke til den kliniske procedure eller informeret samtykke til forskning.

Information til patienter og familier Et patient- og familieinformationsblad indeholdende generelle undersøgelsesoplysninger og kontaktoplysninger til forskerholdet, som gives til hver patient og familie på tidspunktet for indlæggelse i undersøgelsesenheden.

Uønskede hændelser En uønsket hændelse defineres som enhver uønsket medicinsk hændelse i en klinisk undersøgelse, hvor en deltager får administreret en intervention, der ikke nødvendigvis behøver at have en årsagssammenhæng med interventionen. En uønsket hændelse kan derfor være ethvert ugunstigt og utilsigtet tegn, symptom eller sygdom, der er tidsmæssigt forbundet med brugen af ​​en intervention, uanset om hændelsen anses for at være relateret til interventionen eller ej.

En alvorlig bivirkning (SAE) er defineret som enhver uventet og uønsket medicinsk hændelse, der sandsynligvis eller muligvis er relateret til undersøgelsen og opfylder et af følgende kriterier:

1. Medfører død
2. Er livstruende (defineret som en begivenhed, hvor deltageren var i risiko for at dø på tidspunktet for begivenheden og IKKE en begivenhed, der hypotetisk kunne have forårsaget døden, hvis den ville have været mere alvorlig). Livstruende kardiovaskulære komplikationer, som defineret som det primære endepunkt i dette forsøg, vil blive prospektivt og systematisk indsamlet som resultatet. Som sådan vil disse hændelser ikke blive rapporteret som SAE'er. Tilsvarende vil livstruende svær hypoxi også systematisk blive indsamlet som et sekundært endepunkt og vil derfor ikke blive rapporteret som en SAE.
3. Kræver døgnindlæggelse
4. Forlænger en eksisterende indlæggelse
5. Resulterer i vedvarende eller betydelig invaliditet eller inhabilitet
6. Resulterer i en medfødt anomali eller fødselsdefekt

7. Vigtig medicinsk hændelse, der kræver en indgriben for at forhindre nogen af ​​a-f ovenfor.

   Principal Investigator vil være ansvarlig for at overvåge sikkerheden af ​​dette forsøg på daglig basis. Han vil til enhver tid være tilgængelig for spørgsmål fra det kliniske team eller sengesygeplejersker, som også vil overvåge patienterne løbende for bivirkninger og alvorlige bivirkninger. Alvorlige og uventede bivirkninger, der potentielt er forbundet med undersøgelsesinterventioner, vil blive registreret. Da endotracheal tracheal tracheal intubation i den kritiske pleje er kendt for at være uafhængigt forbundet med adskillige bivirkninger, herunder hypoxæmi, aspiration, esophageal tracheal tracheal intubation, luftvejstraumer, mislykkede forsøg på trakeal intubation, pneumothorax, pneumocardi, hypoteni, brakcardi, severe, og død, vil disse hændelser blive registreret som undersøgelsesresultater og overvåget for at afgøre, om en overvægt af uønskede hændelser i en undersøgelsesgruppe fortjener overvejelse af afbrydelse af forsøget. Men i fravær af en ubalance mellem de ovennævnte hændelser mellem undersøgelsesgrupperne, forventes disse hændelser i den rutinemæssige udførelse af luftvejsbehandlingsproceduren og vil ikke blive individuelt rapporteret til de som alvorlige og uventede bivirkninger, medmindre efterforskerne eller det kliniske team mener, at hændelsen var relateret til undersøgelsens intervention. Som en yderligere sikkerhedsforanstaltning angiver eksklusionskriterierne specifikt, at luftvejshåndteringshændelser, hvor akutte udførelse af undersøgelsen udelukker, eller hvor operatøren forudser et potentielt behov for eller kontraindikation til manuel ventilation mellem induktion og trakeal intubation, ikke vil blive inkluderet i forsøget, så alle luftveje Undersøgte ledelseshændelser vil være dem, hvor det behandlende kliniske team følte sig ligevægt mellem de interventioner, der undersøges.

   Deltagertilbagetræknings- og afbrydelseskriterier Tilbagetrækningskriterier-

   1. Tilbagetrækning af samtykke
   2. Efter randomisering beslutter en kliniker at begrænse behandlingen og intuberer derfor ikke patienten.

   Afbrydelseskriterier

   1.Patienten tolererer ikke den specifikke terapi. Årsagen til og datoen for hver tilbagetrækning vil blive registreret i patientundersøgelsesjournalerne. Opfølgning vil blive udført for alle patienter, som afbrydes på grund af en uønsket hændelse eller en anden sikkerhedsparameter. Der vil også blive foretaget opfølgning på alle patienter, der af anden grund afslutter deltagelse i protokollen, men som også har en uønsket hændelse eller anden sikkerhedsparameter, der kunne have ført til seponering. Opfølgning vil blive udført, indtil tilstanden er forsvundet, indtil diagnosen af ​​den uønskede hændelse eller sikkerhedsparameter vurderes at være kronisk og stabil, eller så længe det er klinisk relevant. Denne opfølgning vil også blive dokumenteret i patientundersøgelsesjournalen.

   Fortroligheds-/fortrolighedsspørgsmål På intet tidspunkt i løbet af denne undersøgelse vil dens analyse eller offentliggørelse af patientens identitet blive afsløret på nogen måde. De nødvendige minimumsdata indeholdende patient- eller udbyderidentiteter vil blive indsamlet. Alle patienter vil blive tildelt et unikt studie-id-nummer til sporing. Data indsamlet fra journalen vil blive indtastet i den sikre online database.

   Opfølgning og journalopbevaring Patienter vil blive fulgt efter indskrivning i 28 dage eller indtil hospitalsudskrivning, alt efter hvad der indtræffer først. Data indsamlet fra journalen vil blive indtastet i den sikre online database. Papirkopier af dataindsamlingsarket, der er udfyldt på tidspunktet for luftvejshåndteringshændelsen, vil blive opbevaret i et aflåst rum indtil efter afslutning af tilmelding og datarensning. Når data er verificeret, og databasen er låst, vil alle papirkopier af dataindsamlingsformularer blive ødelagt. Alle data vil blive opbevaret i den sikre online database indtil tidspunktet for undersøgelsens offentliggørelse.

   BILAG 1 Kriterier for endotracheal intubation

   Disse forudbestemte kriterier for endotracheal intubation og mekanisk ventilation (MV) vil være som følger for at undgå forsinket intubation:

   A) Hvis deltageren viser mindst et af de 2 følgende tegn på vedvarende eller forværret respirationssvigt, vil han/hun blive intuberet

   1. en respirationsfrekvens > 40 cyklusser/min
   2. manglende forbedring af tegn på respiratorisk-muskeltræthed
   3. udvikling af rigelige luftrørssekretioner
   4. acidose med en pH <7,25
   5. SpO2 < 90 % i > 5 min uden teknisk dysfunktion, eller
   6. intolerance over for NIV B) Eller hvis deltageren viser et af følgende tegn, vil han/hun blive intuberet og modtage mekanisk ventilation
   1. hæmodynamisk ustabilitet defineret ved et SBP < 90 mmHg, MAP < 65 mmHg med krav til vasopressor på mere end 0,25 mcg/kg/min.
   2. forringelse af neurologisk status med en Glasgow-coma-skala < 12 point

   BILAG 2 FORBEREDELSE AF TRAKEAL INTUBATION Klargøring af udstyr CO2-modul til stede og kontrolleret Patient udstyret med puls-oxymeter Boks med almindeligt intubationsudstyr til stede Boks "svær intubation" til stede Video laryngoskop Laryngoskop tjekket (let virker) Reserve laryngoskop tjekket Bougie og stilet Magill pincet til stede Slange, manchet kontrolleret Reserverør til stede Sugning til stede og kontrolleret Ansigtsmaske og pose til stede og kontrolleret Stetoskop til stede. Materiale til slangefiksering til stede

   Tilberedning af lægemidler - Følgende lægemidler bør umiddelbart være tilgængelige ved sengen:

   Etomidat (2 mg/ml) Ketamin (2 mg/ml) Fentanyl (50 µg/ml) Midazolam (1 mg/ml) Succinylcholin (50 mg/ml) Rocuronium (10 mg/ml) Atropin (0,5 mg/ml) Efedrin (5 mg/ml) Adrenalin (1 mg/ml og 0,1 mg/ml)

   BILAG 3 INSTITUTIONEL PROTOKOL FOR HURTIG SEKVENS INTUBATION Efter påsætning af monitorer som EKG, pulsoximeter og ikke-invasiv bp-monitor, vil en perifer iv med bred boring være sikret. Præoxygenering i mindst 3 minutter vil blive udført hos højrisikopatienter ved hjælp af NIV med et inspiratorisk tryk på 5-15 cm H2O, PEEP på 5 cm H2O og tidalvolumen på 6-8 mL/kg i en head-up stilling eller ved hjælp af HFNO. Apnøisk iltning vil blive overvejet at forlænge sikker apnøtid under intubation. Herefter vil der blive indgivet i alt 2 μg/kg intravenøs fentanyl. Derefter vil der blive givet et intravenøst ​​induktionsmiddel: etomidat 0,3 mg/kg eller ketamin 2 mg/kg. Det neuromuskulært blokerende lægemiddel Succinylcholin (1,5 mg/kg) eller rocuronium (2 mg/kg) vil blive injiceret, så snart injektionen af ​​induktionsmidlet er afsluttet. Skånsom posemaske er tilladt, hvis patienten har risiko for desaturation og ikke er mæt i maven. Brug af cricoid-tryk vil blive overladt til klinikerens skøn. Video laryngoskopi vil blive udført efter 45-60 sekunder efter injektionen af ​​det neuromuskulært blokerende lægemiddel. Intubationer vil blive udført ved hjælp af en stiv stiletfyldt luftrørsrør af passende størrelse. Tracheal intubation vil blive bekræftet af 6 kontinuerlige bølgeformer på kapnografi. Efter bekræftelse af slangeposition og slangefiksering vil patienten blive sat i ventilator ved hjælp af beskyttende lungeventilation