Effetto di un bolo di FLUid o di un'infusione di VAsopressori a basso dosaggio sul collasso cardiovascolare tra adulti in condizioni critiche sottoposti a intubazione tracheale. (FLUVA)

OBIETTIVI:

Obiettivo primario:

Collasso cardiovascolare - un endpoint composito definito come uno o più dei seguenti:

Diminuzione della pressione arteriosa sistolica (SBP) a meno di 90 mm Hg o diminuzione della pressione arteriosa media a meno di 65 mm Hg tra l'induzione e 5 minuti dopo l'intubazione tracheale Arresto cardiaco tra l'induzione e 1 ora dopo l'intubazione tracheale; Morte tra l'induzione e 1 ora dopo l'intubazione tracheale

Risultati secondari:

Esiti clinici

• PAS <90 mm Hg o MAP inferiore a 65 mm Hg entro 5 minuti dall'intubazione tracheale.
• Arresto cardiaco tra l'induzione e 1 ora dopo l'intubazione tracheale.
• Morte tra l'induzione e 1 ora dopo l'intubazione tracheale.
• SBP più basso tra l'induzione e 5 minuti dopo l'intubazione tracheale
• Da giorni senza ventilatore a 28 giorni
• Giorni senza terapia intensiva a 28 giorni.
• Giorni senza vasopressori a 28 giorni
• Necessità di terapia renale sostitutiva post intubazione in terapia intensiva
• Mortalità in terapia intensiva
• Mortalità ospedaliera
• Mortalità di 28 giorni

Risultati di sicurezza

• Saturazione arteriosa di ossigeno più bassa tra l'induzione e 5 minuti dopo l'intubazione tracheale.
• Incidenza di ipossiemia (saturazione di ossigeno <90%) tra l'induzione e 5 minuti dopo l'intubazione tracheale.
• Incidenza di grave ipossiemia (saturazione di ossigeno <80%) tra l'induzione e 5 minuti dopo l'intubazione tracheale.
• Incidenza di ipertensione (SBP> 140) tra l'induzione e 5 minuti dopo l'intubazione tracheale
• Saturazione di ossigeno a 24 ore dopo l'intubazione tracheale.
• Frazione di ossigeno inspirato a 24 ore dopo l'intubazione tracheale.
• Rapporto Pao2/FiO2 a 24 ore dopo l'intubazione tracheale.

Misure di processo

• Inizio di un bolo fluido endovenoso tra l'induzione e 5 minuti dopo l'intubazione tracheale.
• Necessità di vasopressori in aggiunta ai farmaci in studio tra l'induzione e 5 minuti dopo l'intubazione tracheale.
• Tempo dall'induzione al successo dell'intubazione tracheale.
• Incidenza di intubazione tracheale riuscita al primo tentativo di laringoscopia.
• Numero di tentativi di laringoscopia.
• Grado Cormack-Lehane della visione glottica al primo tentativo.
• Necessità di apparecchiature aggiuntive per le vie aeree o di un secondo operatore

Disegno dello studio Si tratta di uno studio pragmatico, monocentrico, a gruppi paralleli, randomizzato. confrontando l'impatto del carico di liquidi rispetto ai vasopressori a basso dosaggio sull'incidenza del collasso cardiovascolare durante l'intubazione tracheale negli adulti in condizioni critiche.

SITI DI STUDIO Sarà condotto in 2ICU (FICU e SICU) situate presso il Tata Memorial Hospital, Mumbai.

Randomizzazione e assegnazione del trattamento Tutti i pazienti in terapia intensiva verranno sottoposti a screening nel momento in cui il team clinico decide che è necessaria l'intubazione tracheale. Il consenso sarà ottenuto dal surrogato del paziente una volta che soddisfi i criteri di inclusione e non abbia criteri di esclusione. Una volta ottenuto il consenso, il paziente verrà randomizzato.

Gli incarichi di studio saranno collocati in buste di randomizzazione opache e saranno disponibili per gli operatori in terapia intensiva. L'assegnazione del gruppo di studio rimarrà nascosta al personale e agli operatori dello studio fino a quando non sarà stata presa la decisione di arruolare il paziente nello studio. L'operatore aprirà la successiva busta numerata consecutivamente e seguirà l'assegnazione del carico di fluidi (braccio FL) o del vasopressore a basso dosaggio (braccio VP).

Accecamento La preparazione per l'intubazione tracheale verrà eseguita secondo il protocollo di terapia intensiva * L'operatore delle vie aeree sarà accecato dall'intervento e quindi inviato fuori dalla cabina del paziente. Il team di studio somministrerà un bolo fluido nell'arco di 10 minuti. nel braccio FL. Nessun fluido verrà somministrato nel braccio VP. La sacca di fluidi verrà portata nel cubicolo in una sacca nascosta. Dopo la somministrazione di liquidi o meno, la sacca del fluido verrà estratta nella stessa sacca. Verrà avviata un'infusione di vasopressina o un'infusione di soluzione salina secondo il braccio assegnato contemporaneamente al bolo fluido. L'operatore delle vie aeree entrerà nella stanza e procederà con l'intubazione tracheale.

Interventi di studio Fluidi del braccio (FL) - 500 ml di lattato di suoneria oltre 10 minuti prima della somministrazione di farmaci procedurali.

Arm Vasopressor (VP)- I pazienti in questo gruppo riceverebbero l'infusione di noradrenalina alla dose di 0,08 μg/kg/min oltre 10 minuti prima e 5 minuti dopo l'intubazione tracheale.

Tutti i farmaci che il paziente sta ricevendo per la malattia critica continueranno come al solito durante il periodo di intervento dello studio e saranno annotati. L'ipertensione durante il periodo di intervento dello studio (definito come SBP superiore a 140 mm Hg o superiore al 20% della lettura basale) sarà gestita interrompendo l'infusione del farmaco in studio (norepinefrina o infusione salina). Il trattamento dell'ipertensione sarà lasciato alla discrezione del medico. L'infusione del farmaco in studio verrà ripresa quando la pressione arteriosa ritorna al suo valore normale fino a 5 minuti dopo l'intubazione tracheale. Tutti i farmaci dello studio continueranno per il paziente a discrezione del medico. L'ipotensione durante il periodo di intervento dello studio (SBP, 90 mmHg o MAP <65) sarà trattata con vasopressori o fluidi a discrezione del medico.

Procedura di intubazione tracheale Indipendentemente dall'assegnazione del gruppo di studio, tutti gli operatori delle vie aeree saranno incoraggiati a seguire il protocollo istituzionale per l'intubazione tracheale. (Appendice 1) I monitor saranno attaccati al paziente. Il paziente verrà sottoposto a preossigenazione per 3 minuti, l'intubazione tracheale a sequenza rapida verrà eseguita utilizzando fentanil, ketamina / etomidato e rocuronio / suxametonio. La maschera a pallone delicata è consentita se il paziente è a rischio di desaturazione. Sarà incoraggiato l'uso di videolaringoscopi e ausili per l'intubazione tracheale. L'intubazione tracheale sarà confermata mediante capnografia. Dopo la conferma della posizione del tubo e del fissaggio del tubo, il paziente verrà sottoposto a ventilazione meccanica mediante ventilazione polmonare protettiva.

Intervento di sicurezza Tutte le complicazioni che si verificano durante la procedura di intubazione tracheale saranno trattate a discrezione del medico.

Raccolta dati:

Tutti i dati raccolti fanno già parte dei dati clinici ottenuti nelle normali cure di terapia intensiva al capezzale o nella cartella clinica. Non saranno ottenuti ulteriori dati oltre a quelli ottenuti dall'osservazione al letto del paziente e dalla cartella clinica elettronica. Un osservatore qualificato e indipendente, non coinvolto nell'esecuzione della procedura, raccoglierà i dati Dati demografici

• Età
• Genere
• Altezza
• Peso
• indice di massa corporea
• Fisiologia acuta e cronica
• Punteggio di valutazione della salute (APACHE) II
• Problemi medici attivi al momento dell'intubazione tracheale
• Comorbidità attive e croniche che complicano l'intubazione tracheale
• Più recente Glasgow Coma Score pre-procedurale
• Utilizzo di ventilatore non invasivo e cannula nasale ad alto flusso nell'ora precedente l'inizio della pre-ossigenazione.
• Pre intubazione - PaO2, PCO2 e pH Dati relativi all'intubazione tracheale
• Indicazione per intubazione tracheale
• Modalità di preossigenazione
• Farmaci usati di induzione con dose
• Farmaci utilizzati per il blocco neuromuscolare con dose
• Uso della ventilazione tra induzione e laringoscopia
• Dispositivo laringoscopia utilizzato per il primo tentativo
• Uso della pressione cricoidea,
• Grado Cormack-Lehane della visione glottica al primo tentativo
• Uso di un bougie o di un tubo endotracheale con stiletto al primo tentativo
• Numero totale di tentativi

Esiti peri-procedurali:

• Volume fluido ricevuto 4 ore prima dell'intubazione tracheale
• Pressione arteriosa sistolica e saturazione di ossigeno al momento dell'induzione
• La più bassa saturazione arteriosa di ossigeno e pressione arteriosa sistolica dall'induzione a 5 minuti dopo l'intubazione tracheale
• La somministrazione di un nuovo bolo fluido tra l'induzione e 5 minuti dopo l'intubazione tracheale
• La somministrazione di una nuova dose di qualsiasi vasopressore tra l'induzione e due minuti dopo l'intubazione tracheale
• Il volume totale del nuovo bolo fluido infuso tra l'induzione e 5 minuti dopo l'intubazione tracheale
• Post intubazione PaO2, PCO2 e pH
• Qualsiasi ipertensione
• Qualsiasi aritmia 0-1 ore:
• Arresto cardiaco entro 1 ora dall'intubazione tracheale
• Morte entro 1 ora dall'intubazione tracheale
• Pressione arteriosa sistolica, saturazione di ossigeno, FiO2 e pressione positiva di fine espirazione erogata ogni 5 minuti 1-24 ore:
• Pressione arteriosa sistolica, saturazione di ossigeno, FiO2 e pressione positiva di fine espirazione erogata ogni 1 ora

Risultati in ospedale:

• Somministrazione cumulativa totale di fluidi in terapia intensiva dopo la randomizzazione
• Data di estubazione (giorni senza ventilatore)
• Data di dimissione dall'ICU (giorni liberi dall'ICU)
• La data di morte verrà rilevata dalla cartella clinica.

ANALISI STATISTICA Stima della dimensione del campione Sulla base di precedenti ricerche nel nostro istituto, l'incidenza di collasso cardiovascolare nel gruppo con bolo di liquidi è risultata essere del 40,5%. Ipotizzando questo tasso di incidenza e con l'obiettivo di ridurlo del 50%, e di raggiungere una potenza di almeno l'80% con errore alfa del 5%, erano necessari 80 pazienti in ciascun gruppo. Tenendo conto dei pazienti persi al follow-up, 100 pazienti saranno inclusi in ciascun gruppo.

Principi di analisi

• L'analisi primaria sarà condotta sulla base dell'intenzione al trattamento (i pazienti con violazioni del protocollo vengono analizzati per il braccio di trattamento assegnato).
• Tutti i test di ipotesi saranno bilaterali, con un α di 0,05 se non diversamente specificato.
• Tutte le analisi non saranno corrette se non diversamente specificato. SPSS Statistics (versione 23.0) verrà utilizzato per tutte le analisi. Le variabili continue saranno riportate come media±DS o mediana e IQR; le variabili categoriali saranno riportate come frequenze e proporzioni. Tutti i confronti tra gruppi con variabili continue saranno eseguiti utilizzando i test U di Mann-Whitney e il test esatto di Fisher per variabili categoriali. Le curve di Kaplan-Meier ei test log-rank verranno utilizzati per analizzare i confronti tempo-evento tra i gruppi.

Analisi primaria dell'outcome primario L'analisi primaria sarà un confronto non aggiustato, intent-to-treat, di pazienti randomizzati al gruppo bolo fluido rispetto a pazienti randomizzati al gruppo vasopressore a bassa dose per quanto riguarda l'esito primario del collasso cardiovascolare. Le differenze tra i gruppi saranno testate utilizzando un test χ2 non aggiustato. Un valore p <0,05 verrà utilizzato per indicare la significatività statistica per l'analisi primaria.

Analisi secondarie dell'esito primario Per tenere conto dei potenziali fattori confondenti, svilupperemo un modello di regressione logistica con il collasso cardiovascolare (esito primario) come variabile dipendente e variabili indipendenti per includere il gruppo di studio (gruppo bolo fluido vs vasopressori a basso dosaggio) e i relativi fattori confondenti ( età, punteggio Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II) all'arruolamento, presenza di sepsi o shock settico e ricevimento di infusione di liquidi per via endovenosa iniziata prima dell'arruolamento). Svilupperemo anche un modello di regressione logistica che tenga conto delle variabili di cui sopra più eventuali caratteristiche di base che appaiono sulla revisione visiva per essere potenzialmente squilibrate tra i gruppi di studio.

Alla luce dei risultati dell'analisi dei sottogruppi dello studio PrePARE (ovvero, che l'effetto della somministrazione del bolo di liquidi sul collasso cardiovascolare può essere correlato alla ricezione di ventilazione a pressione positiva durante l'intubazione tracheale), ripeteremo l'analisi primaria escludendo i pazienti che non hanno ricevuto positività pressione durante l'intubazione tracheale.

Analisi degli esiti secondari Condurremo analisi non aggiustate esaminando l'effetto del trattamento del carico di fluidi su ciascuno degli esiti secondari e terziari pre-specificati. I risultati continui saranno confrontati con il test U di Mann-Whitney e le variabili categoriali con il test esatto di Fischer.

Gestione dei dati mancanti Anche se abbiamo tenuto conto della perdita nel nostro calcolo della potenza, non prevediamo che i dati per l'esito primario del collasso cardiovascolare mancheranno per nessun paziente. I dati mancanti non verranno imputati per l'esito primario o secondario. Nelle analisi aggiustate, i dati mancanti per le covariate possono essere imputati utilizzando una tecnica di imputazione multipla.

Etica e diffusione Consenso informato Nella pratica clinica corrente, l'inizio di un bolo di liquidi endovenoso prima dell'intubazione tracheale e la somministrazione di vasopressori a basso dosaggio prima dell'intubazione tracheale sono entrambi approcci gestionali comuni, con variazioni significative tra i fornitori.15 . Per essere ammessi alla sperimentazione, i medici curanti dei pazienti devono ritenere che l'inizio di un nuovo bolo fluido per l'intubazione tracheale non sia né necessario né controindicato per la cura ottimale del paziente. Il protocollo prevede inoltre che l'infusione di vasopressori venga interrotta in caso di ipertensione. Per questi motivi, si ritiene che lo studio comporti un rischio incrementale minimo rispetto alle cure cliniche che i pazienti riceverebbero al di fuori dello studio.

L'intubazione tracheale di adulti in condizioni critiche è comunemente una procedura urgente o emergente per la quale è impraticabile ottenere il consenso informato per la procedura clinica o il consenso informato per la ricerca.

Informazioni per pazienti e famiglie Una scheda informativa per pazienti e familiari contenente informazioni generali sullo studio e informazioni di contatto per il gruppo di ricerca fornita a ciascun paziente e famiglia al momento del ricovero nell'unità di studio.

Eventi avversi Un evento avverso è definito come qualsiasi evento medico sfavorevole in un'indagine clinica in cui a un partecipante viene somministrato un intervento che non deve necessariamente avere una relazione causale con l'intervento. Un evento avverso può quindi essere qualsiasi segno, sintomo o malattia sfavorevole e non intenzionale associato temporalmente all'uso di un intervento, indipendentemente dal fatto che l'incidente sia considerato o meno correlato all'intervento

Un evento avverso grave (SAE) è definito come qualsiasi evento medico imprevisto e sfavorevole che è probabilmente o possibilmente correlato allo studio e soddisfa uno dei seguenti criteri:

1. Risultati nella morte
2. È in pericolo di vita (definito come un evento in cui il partecipante era a rischio di morte al momento dell'evento e NON un evento che ipoteticamente avrebbe potuto causare la morte se fosse stato più grave). Le complicanze cardiovascolari potenzialmente letali, definite come endpoint primario di questo studio, saranno raccolte in modo prospettico e sistematico come risultato. Pertanto, questi eventi non verranno segnalati come SAE. Allo stesso modo, anche l'ipossia grave pericolosa per la vita verrà raccolta sistematicamente come endpoint secondario e pertanto non verrà segnalata come SAE.
3. Richiede il ricovero ospedaliero
4. Prolunga un ricovero esistente
5. Provoca invalidità o incapacità persistente o significativa
6. Provoca un'anomalia congenita o un difetto congenito

7. Evento medico importante che richiede un intervento per prevenire una delle a-f di cui sopra.

   Il Principal Investigator sarà responsabile della supervisione della sicurezza di questo studio su base giornaliera. Sarà disponibile in qualsiasi momento per le domande del team clinico o degli infermieri al capezzale, che monitoreranno anche i pazienti in modo continuo per eventi avversi ed eventi avversi gravi. Saranno registrati eventi avversi gravi e inattesi potenzialmente associati agli interventi dello studio. Poiché è noto che l'intubazione tracheale tracheale endotracheale in terapia intensiva è associata in modo indipendente a numerosi eventi avversi tra cui ipossiemia, aspirazione, intubazione tracheale tracheale esofagea, trauma delle vie aeree, tentativi falliti di intubazione tracheale, pneumotorace, pneumomediastino, ipotensione, grave bradicardia, arresto cardiaco e morte, questi eventi saranno registrati come risultati dello studio e monitorati per determinare se una preponderanza di eventi avversi in un gruppo di studio meriti di prendere in considerazione l'interruzione dello studio. Tuttavia, in assenza di uno squilibrio degli eventi di cui sopra tra i gruppi di studio, questi eventi sono previsti nell'esecuzione di routine della procedura di gestione delle vie aeree e non saranno segnalati individualmente come eventi avversi gravi e inattesi, a meno che i ricercatori o il team clinico ritengono che l'evento fosse correlato all'intervento dello studio. Come ulteriore misura di sicurezza, i criteri di esclusione stabiliscono specificamente che gli eventi di gestione delle vie aeree in cui l'urgenza preclude l'esecuzione dello studio o l'operatore prevede una potenziale necessità o controindicazione alla ventilazione manuale tra l'induzione e l'intubazione tracheale non saranno inclusi nella sperimentazione, quindi tutte le vie aeree gli eventi gestionali studiati saranno quelli in cui il team clinico curante si è sentito in equilibrio tra gli interventi esaminati.

   Criteri di ritiro e interruzione del partecipante Criteri di ritiro-

   1. Revoca del consenso
   2. Dopo la randomizzazione, un medico decide di limitare la terapia e quindi di non intubare il paziente.

   Criteri di interruzione

   1.Paziente che non tollera la terapia specifica. Il motivo e la data di ogni prelievo saranno registrati nei registri dello studio del paziente. Il follow-up verrà eseguito per tutti i pazienti che interrompono a causa di un evento avverso o di qualsiasi altro parametro di sicurezza. Il follow-up verrà eseguito anche per tutti i pazienti che terminano la partecipazione al protocollo per un altro motivo, ma che presentano anche un evento avverso o un altro parametro di sicurezza che potrebbe aver portato all'interruzione. Il follow-up sarà condotto fino a quando la condizione non si sarà risolta, fino a quando la diagnosi dell'evento avverso o del parametro di sicurezza non sarà ritenuta cronica e stabile, o fino a quando clinicamente appropriato. Anche questo follow-up sarà documentato nella cartella dello studio del paziente.

   Problemi di privacy/riservatezza In nessun momento durante il corso di questo studio, la sua analisi o la sua pubblicazione verranno rivelate in alcun modo le identità dei pazienti. Verranno raccolti i dati minimi necessari contenenti l'identità del paziente o del fornitore. A tutti i pazienti verrà assegnato un numero ID di studio univoco per il monitoraggio. I dati raccolti dalla cartella clinica verranno inseriti nel database online protetto.

   Follow-up e conservazione dei record I pazienti saranno seguiti dopo l'arruolamento per 28 giorni o fino alla dimissione dall'ospedale, a seconda di quale evento si verifichi per primo. I dati raccolti dalla cartella clinica verranno inseriti nel database online protetto. Le copie cartacee del foglio di raccolta dati completato al momento dell'evento di gestione delle vie aeree saranno conservate in una stanza chiusa a chiave fino a dopo il completamento dell'arruolamento e la pulizia dei dati. Una volta verificati i dati e bloccato il database, tutte le copie cartacee dei moduli di raccolta dati verranno distrutte. Tutti i dati saranno mantenuti nel database online sicuro fino al momento della pubblicazione dello studio.

   ALLEGATO 1 Criteri per l'intubazione endotracheale

   Questi criteri predeterminati per l'intubazione endotracheale e la ventilazione meccanica (MV) saranno i seguenti per evitare l'intubazione ritardata:

   A) Se il partecipante mostra almeno uno dei 2 seguenti segni di insufficienza respiratoria persistente o in peggioramento, verrà intubato

   1. una frequenza respiratoria > 40 cicli/min
   2. mancanza di miglioramento dei segni di affaticamento dei muscoli respiratori
   3. sviluppo di abbondanti secrezioni tracheali
   4. acidosi con un pH <7,25
   5. SpO2 < 90% per > 5 minuti senza disfunzione tecnica, o
   6. intolleranza alla NIV B) Oppure se il partecipante mostra uno dei seguenti segni sarà intubato e riceverà ventilazione meccanica
   1. instabilità emodinamica definita da SBP < 90 mmHg, MAP < 65 mmHg con necessità di vasopressori superiori a 0,25 mcg/kg/min
   2. deterioramento dello stato neurologico con una scala del coma di Glasgow < 12 punti

   ALLEGATO 2 PREPARAZIONE INTUBAZIONE TRACHEALE Predisposizione attrezzatura CO2-modulo presente e controllato Paziente dotato di pulsossimetro Box con normale attrezzatura per intubazione presente Box “intubazione difficile” presente Videolaringoscopio Laringoscopio controllato (funzionamento leggero) Laringoscopio di riserva controllato Bougie e mandrino Pinza Magill presente Tubo, bracciale controllati Tubo di riserva presente Aspirazione presente e controllata Mascherina e sacca presenti e controllate Stetoscopio presente Materiale per il fissaggio del tubo presente

   Preparazione dei farmaci-I seguenti farmaci devono essere immediatamente disponibili al capezzale:

   Etomidato (2 mg/ml) Ketamina (2 mg/ml) Fentanil (50 µg/ml) Midazolam (1 mg/ml) Succinilcolina (50 mg/ml) Rocuronio (10 mg/ml) Atropina (0,5 mg/ml) Efedrina (5 mg/ml) Adrenalina (1 mg/ml e 0,1 mg/ml)

   ALLEGATO 3 PROTOCOLLO ISTITUZIONALE DI INTUBAZIONE IN SEQUENZA RAPIDA Dopo aver collegato monitor come ecg, pulsossimetro e monitor bp non invasivo, sarebbe stata fissata una flebo periferica a foro largo. La preossigenazione per almeno 3 minuti verrà eseguita nei pazienti ad alto rischio con l'aiuto della NIV con una pressione inspiratoria di 5-15 cm H2O, PEEP di 5 cm H2O e volume corrente di 6-8 mL/kg in head-up posizione o con l'aiuto di HFNO. L'ossigenazione apnoica sarà considerata per prolungare il tempo di apnea sicuro durante l'intubazione. Dopo di che verrà somministrato un totale di 2 μg/kg di fentanil per via endovenosa. Successivamente, verrà somministrato un agente di induzione endovenosa: etomidato 0,3 mg/kg o ketamina 2 mg/kg. Il farmaco bloccante neuromuscolare succinilcolina (1,5 mg/kg) o rocuronio (2 mg/kg) verrà iniettato non appena l'iniezione dell'agente di induzione sarà completata. La maschera delicata della borsa è consentita se il paziente è a rischio di desaturazione e non è a stomaco pieno. L'uso della pressione cricoidea sarà lasciato alla discrezione del medico. La videolaringoscopia verrà eseguita dopo 45-60 secondi dall'iniezione del farmaco bloccante neuromuscolare. Le intubazioni verranno eseguite utilizzando un tubo tracheale di dimensioni appropriate caricato con uno stiletto rigido. L'intubazione tracheale sarà confermata da 6 forme d'onda continue sulla capnografia. Dopo la conferma della posizione del tubo e del fissaggio del tubo, il paziente verrà sottoposto a ventilazione meccanica mediante ventilazione polmonare protettiva