Влияние болюса ЖИДКОСТИ или инфузии низких доз вазопрессора на сердечно-сосудистый коллапс у взрослых в критическом состоянии, подвергающихся интубации трахеи. (FLUVA)

ЦЕЛИ:

Основная цель:

Сердечно-сосудистый коллапс - составная конечная точка, определяемая как один или несколько из следующих:

Снижение систолического артериального давления (САД) до менее 90 мм рт. ст. или снижение среднего артериального давления до менее 65 мм рт. ст. между индукцией и 5 мин после интубации трахеи Остановка сердца между индукцией и 1 ч после интубации трахеи; Смерть между индукцией и 1 часом после интубации трахеи

Вторичные результаты:

Клинические результаты

• САД <90 мм рт.ст. или САД менее 65 мм рт.ст. в течение 5 мин после интубации трахеи.
• Остановка сердца между индукцией и через 1 час после интубации трахеи.
• Смерть между индукцией и 1 часом после интубации трахеи.
• Самое низкое САД между индукцией и 5 мин после интубации трахеи
• От дней без ИВЛ до 28 дней
• До 28 дней без реанимации.
• Дни без вазопрессоров через 28 дней
• Необходимость заместительной почечной терапии после интубации в отделении интенсивной терапии
• Смертность в отделении интенсивной терапии
• Госпитальная смертность
• 28-дневная смертность

Результаты безопасности

• Самая низкая сатурация артериальной крови кислородом между индукцией и 5 минутами после интубации трахеи.
• Частота гипоксемии (насыщение кислородом <90%) между индукцией и 5 минутами после интубации трахеи.
• Случаи тяжелой гипоксемии (насыщение кислородом <80%) между индукцией и 5 минутами после интубации трахеи.
• Частота возникновения артериальной гипертензии (САД >140) между индукцией и 5 мин после интубации трахеи
• Насыщение кислородом через 24 часа после интубации трахеи.
• Фракция вдыхаемого кислорода через 24 часа после интубации трахеи.
• Отношение Pao2/FiO2 через 24 часа после интубации трахеи.

Меры процесса

• Начало внутривенного болюсного введения жидкости между индукцией и 5 минутами после интубации трахеи.
• Необходимость вазопрессоров в дополнение к исследуемому препарату между индукцией и 5 минутами после интубации трахеи.
• Время от индукции до успешной интубации трахеи.
• Частота успешной интубации трахеи при первой попытке ларингоскопии.
• Количество попыток ларингоскопии.
• Оценка голосовой щели по Cormack-Lehane с первой попытки.
• Необходимость в дополнительном оборудовании дыхательных путей или втором операторе

Дизайн исследования Это практичное одноцентровое рандомизированное исследование с параллельными группами. сравнение влияния жидкостной нагрузки по сравнению с низкими дозами вазопрессоров на частоту сердечно-сосудистого коллапса во время интубации трахеи у взрослых в критическом состоянии.

УЧАСТКИ ИССЛЕДОВАНИЯ Оно будет проводиться в 2 отделениях интенсивной терапии (FICU и SICU), расположенных в Мемориальной больнице Тата, Мумбаи.

Рандомизация и распределение лечения Все пациенты в отделении интенсивной терапии будут обследованы в тот момент, когда клиническая бригада решит, что требуется интубация трахеи. Согласие будет получено от суррогатной матери пациента, как только они будут соответствовать критериям включения и не будут иметь критериев исключения. После получения согласия пациент будет рандомизирован.

Учебные задания будут помещены в непрозрачные конверты для рандомизации и будут доступны операторам в отделении интенсивной терапии. Назначение исследовательской группы будет оставаться скрытым для исследовательского персонала и операторов до тех пор, пока не будет принято решение о включении пациента в исследование. Оператор откроет следующий последовательно пронумерованный конверт и будет следовать назначению либо инфузионной нагрузки (группа FL), либо низкой дозы вазопрессора (группа VP).

Ослепление Подготовка к интубации трахеи будет проводиться в соответствии с протоколом ОИТ. Исследовательская группа будет вводить болюс жидкости в течение 10 минут. в руке ФЛ. В руку VP жидкость вводить не будут. Мешок с жидкостью будет доставлен в кабину в скрытом мешке. После введения жидкости или нет, мешок с жидкостью будет вынут в том же мешке. Инфузия вазопрессина или инфузия физиологического раствора будет начата в назначенной группе одновременно с болюсным введением жидкости. Оператор дыхательных путей войдет в комнату и приступит к интубации трахеи.

Исследовательские вмешательства Arm Fluids (FL) — 500 мл лактата Рингера за 10 минут до введения процедурных препаратов.

Вазопрессор для рук (ВП). Пациенты этой группы получали инфузию норадреналина в дозе 0,08 мкг/кг/мин за 10 минут до и через 5 минут после интубации трахеи.

Все лекарства, которые пациент получает в связи с критическим заболеванием, будут приниматься в обычном режиме в течение периода вмешательства в рамках исследования и будут отмечены. Артериальную гипертензию в течение периода вмешательства в рамках исследования (определяемую как САД выше 140 мм рт. ст. или более 20 % от исходного значения) можно контролировать путем прекращения инфузии исследуемого препарата (инфузии норадреналина или физиологического раствора). Лечение гипертонии остается на усмотрение врача. Вливание исследуемого препарата будет возобновлено, когда артериальное давление вернется к своему нормальному значению в течение 5 минут после интубации трахеи. Прием всех исследуемых препаратов будет продолжаться для пациента по усмотрению врача. Гипотензию во время периода вмешательства в рамках исследования (САД, 90 мм рт.ст. или САД <65) лечат вазопрессорами или жидкостями по усмотрению врача.

Процедура интубации трахеи Независимо от назначения исследовательской группы всем операторам дыхательных путей будет рекомендовано следовать установленному в учреждении протоколу интубации трахеи. (Приложение 1) К пациенту будут прикреплены мониторы. Пациенту будет проведена преоксигенация в течение 3 минут. Интубация трахеи в быстрой последовательности будет выполнена с использованием фентанила, кетамина/этомидата и рокурония/суксаметония. Маска с мягким мешком разрешена, если у пациента существует риск десатурации. Будет поощряться использование видеоларингоскопа и вспомогательных средств для интубации трахеи. Интубация трахеи будет подтверждена с помощью капнографии. После подтверждения положения трубки и фиксации трубки пациент будет переведен на ИВЛ с использованием защитной вентиляции легких.

Меры безопасности Все осложнения, возникающие во время процедуры интубации трахеи, лечатся по усмотрению врача.

Сбор данных:

Все собранные данные уже являются частью клинических данных, полученных в обычном отделении интенсивной терапии у постели больного или в медицинской документации. Никакие дополнительные данные не будут получены, кроме тех, которые получены при прикроватном наблюдении и из электронной медицинской карты. Обученный независимый наблюдатель, не участвующий в выполнении процедуры, будет собирать данные Демографические данные

• Возраст
• Пол
• Высота
• Масса
• ИМТ
• Острая физиология и хроническая
• Оценка здоровья (APACHE) II балл
• Активные медицинские проблемы во время интубации трахеи
• Активные и хронические сопутствующие заболевания, осложняющие интубацию трахеи
• Последняя допроцедурная оценка комы по Глазго
• Неинвазивная вентиляция легких и назальная канюля с высоким потоком используются за час до начала преоксигенации.
• Перед интубацией — PaO2, PCO2 и pH Данные, относящиеся к интубации трахеи
• Показания к интубации трахеи
• Способ преоксигенации
• Препараты, используемые для индукции с дозой
• Препараты, используемые для нервно-мышечной блокады с дозой
• Использование вентиляции между индукцией и ларингоскопией
• Устройство для ларингоскопии, используемое для первой попытки
• Использование перстневидного давления,
• Cormack-Lehane вид на голосовую щель с первой попытки.
• Использование бужа или эндотрахеальной трубки со стилетом с первой попытки
• Общее количество попыток

Перипроцедурные результаты:

• Объем жидкости, полученный за 4 часа до интубации трахеи
• Систолическое артериальное давление и насыщение кислородом во время индукции
• Самая низкая сатурация артериального кислорода и систолическое артериальное давление от индукции до 5 минут после интубации трахеи
• Введение нового болюса жидкости между индукцией и через 5 минут после интубации трахеи
• Введение новой дозы любого вазопрессора между индукцией и двумя минутами после интубации трахеи
• Общий объем новой болюсной жидкости, введенной между индукцией и 5 минутами после интубации трахеи.
• Постинтубационный PaO2, PCO2 и pH
• Любая гипертония
• Любая аритмия 0-1 час:
• Остановка сердца в течение 1 часа после интубации трахеи
• Смерть в течение 1 часа после интубации трахеи
• Систолическое артериальное давление, насыщение кислородом, FiO2 и положительное давление в конце выдоха каждые 5 минут 1-24 часа:
• Систолическое артериальное давление, насыщение кислородом, FiO2 и положительное давление в конце выдоха, подаваемые каждый 1 час

Результаты в больнице:

• Общее кумулятивное введение жидкости в отделении интенсивной терапии после рандомизации
• Дата экстубации (дни без ИВЛ)
• Дата выписки из отделения интенсивной терапии (дни без отделения интенсивной терапии)
• Дата смерти будет взята из медицинской карты.

СТАТИСТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ Оценка размера выборки На основании предыдущих исследований в нашем институте частота сердечно-сосудистого коллапса в группе болюсного введения жидкости составила 40,5 %. При таком уровне заболеваемости и с целью его снижения на 50% и достижения мощности не менее 80% с альфа-ошибкой 5% в каждой группе было необходимо 80 пациентов. С учетом пациентов, выпавших из-под наблюдения, в каждую группу будет включено по 100 пациентов.

Принципы анализа

• Первичный анализ будет проводиться на основе намерения лечить (пациенты с нарушениями протокола анализируются в соответствии с назначенной группой лечения).
• Все проверки гипотез будут двусторонними с α 0,05, если не указано иное.
• Все анализы не будут скорректированы, если не указано иное. Для всех анализов будет использоваться SPSS Statistics (версия 23.0). Непрерывные переменные будут представлены как среднее ± SD или медиана и IQR; категориальные переменные будут представлены как частоты и пропорции. Все межгрупповые сравнения с непрерывными переменными будут выполняться с использованием U-критерия Манна-Уитни и точного критерия Фишера для категориальных переменных. Кривые Каплана-Мейера и тесты логарифмического ранга будут использоваться для анализа сравнения времени до события между группами.

Первичный анализ первичного исхода Первичный анализ будет представлять собой нескорректированное сравнение пациентов, рандомизированных в группу болюсного введения жидкости, по сравнению с пациентами, рандомизированными в группу низких доз вазопрессоров, в отношении первичного исхода сердечно-сосудистого коллапса. Различия между группами будут проверены с использованием нескорректированного критерия χ2. Значение p <0,05 будет использоваться для обозначения статистической значимости для первичного анализа.

Вторичный анализ основного исхода Чтобы учесть потенциальные искажающие факторы, мы разработаем модель логистической регрессии с сердечно-сосудистым коллапсом (первичный исход) в качестве зависимой переменной и независимыми переменными, чтобы включить группу исследования (группа болюса жидкости по сравнению с низкими дозами вазопрессоров) и соответствующие искажающие факторы ( возраст, оценка острого физиологического и хронического состояния здоровья II (APACHE II) при включении, наличие сепсиса или септического шока и внутривенное вливание жидкости, начатое до включения в исследование). Мы также разработаем модель логистической регрессии, учитывающую вышеуказанные переменные, а также любые исходные характеристики, которые при визуальном просмотре кажутся потенциально несбалансированными между исследовательскими группами.

Принимая во внимание результаты анализа подгрупп исследования PrePARE (т.е. влияние болюсного введения жидкости на сердечно-сосудистый коллапс может быть связано с проведением ИВЛ с положительным давлением во время интубации трахеи), мы повторим первичный анализ, исключая пациентов, не получивших положительного результата. давление во время интубации трахеи.

Анализ вторичных исходов Мы проведем нескорректированный анализ, изучая эффект лечения инфузионной нагрузкой на каждый из заранее определенных вторичных и третичных исходов. Непрерывные результаты будут сравниваться с U-критерием Манна-Уитни, а категориальные переменные — с точным критерием Фишера.

Обработка отсутствующих данных Несмотря на то, что мы учли потерю для последующего наблюдения в наших расчетах мощности, мы не ожидаем, что данные по первичному исходу сердечно-сосудистой недостаточности будут отсутствовать для каких-либо пациентов. Отсутствующие данные не будут засчитаны для первичного или вторичного исхода. В скорректированном анализе отсутствующие данные для ковариатов могут быть импутированы с использованием метода множественного импутирования.

Этика и распространение информации Информированное согласие В современной клинической практике инициирование болюсного внутривенного введения жидкости до интубации трахеи и введение низких доз вазопрессоров до интубации трахеи являются общими подходами к ведению, со значительными различиями между поставщиками.15. Чтобы иметь право на участие в исследовании, лечащие врачи должны чувствовать, что введение нового болюса жидкости для интубации трахеи не требуется и не противопоказано для оптимального ухода за пациентом. В протоколе также указано, что инфузия вазопрессоров будет прекращена в случае гипертензии. По этим причинам считается, что исследование представляет минимальный дополнительный риск по сравнению с клинической помощью, которую пациенты получат вне исследования.

Интубация трахеи у взрослых в критическом состоянии обычно является срочной или неотложной процедурой, для которой невозможно получить информированное согласие на клиническую процедуру или информированное согласие на исследование.

Информация для пациентов и их семей Информационный лист пациента и его семьи, содержащий общую информацию об исследовании и контактную информацию исследовательской группы, предоставляется каждому пациенту и его семье при поступлении в исследовательское отделение.

Нежелательные явления Неблагоприятное явление определяется как любое неблагоприятное медицинское явление в ходе клинического исследования, когда участнику назначают вмешательство, которое не обязательно должно иметь причинно-следственную связь с вмешательством. Таким образом, неблагоприятным событием может быть любой неблагоприятный и непреднамеренный признак, симптом или заболевание, временно связанное с использованием вмешательства, независимо от того, считается ли инцидент связанным с вмешательством.

Серьезное нежелательное явление (СНЯ) определяется как любое неожиданное и неблагоприятное медицинское явление, которое вероятно или возможно связано с исследованием и соответствует любому из следующих критериев:

1. Приводит к смерти
2. Является опасным для жизни (определяется как событие, при котором участник находился под угрозой смерти во время события, а НЕ событие, которое гипотетически могло бы привести к смерти, если бы оно было более серьезным). Угрожающие жизни сердечно-сосудистые осложнения, определенные как первичная конечная точка этого исследования, будут проспективно и систематически собираться в качестве результата. Таким образом, эти события не будут регистрироваться как SAE. Точно так же опасная для жизни тяжелая гипоксия также будет систематически собираться как вторичная конечная точка и, следовательно, не будет регистрироваться как СНЯ.
3. Требуется стационарная госпитализация
4. Продлевает существующую госпитализацию
5. Приводит к стойкой или значительной инвалидности или нетрудоспособности
6. Приводит к врожденной аномалии или врожденному дефекту

7. Важное медицинское событие, требующее вмешательства для предотвращения любого из перечисленных выше событий.

   Главный исследователь будет нести ответственность за ежедневный надзор за безопасностью этого испытания. Он будет доступен в любое время для вопросов клинической бригады или прикроватных медсестер, которые также будут постоянно наблюдать за пациентами на предмет нежелательных явлений и серьезных нежелательных явлений. Серьезные и неожиданные нежелательные явления, потенциально связанные с исследовательскими вмешательствами, будут регистрироваться. Известно, что эндотрахеальная интубация трахеи в условиях интенсивной терапии независимо связана с многочисленными неблагоприятными событиями, включая гипоксемию, аспирацию, пищеводную интубацию трахеи, травму дыхательных путей, неудачные попытки интубации трахеи, пневмоторакс, пневмомедиастинум, гипотензию, тяжелую брадикардию, остановку сердца. , и смерть, эти события будут регистрироваться как исходы исследования и отслеживаться, чтобы определить, заслуживает ли преобладание нежелательных явлений в одной исследовательской группе рассмотрение вопроса о прекращении испытания. Тем не менее, при отсутствии дисбаланса вышеуказанных событий между исследовательскими группами, эти события ожидаются при рутинном выполнении процедуры обеспечения проходимости дыхательных путей и не будут отдельно сообщаться в отчеты как о серьезных и неожиданных нежелательных явлениях, за исключением случаев, когда исследователи или клиническая группа считают, что событие было связано с интервенцией исследования. В качестве дополнительной меры безопасности в критериях исключения конкретно указывается, что в исследование не включаются события, связанные с обеспечением проходимости дыхательных путей, срочность которых исключает проведение исследования или оператор предвидит потенциальную необходимость или противопоказание к ручной вентиляции между индукцией и интубацией трахеи. Изучаемые управленческие события будут такими, в которых лечащая клиническая бригада чувствовала равновесие между изучаемыми вмешательствами.

   Критерии выхода и прекращения участия

   1. Отзыв согласия
   2. После рандомизации врач решает ограничить терапию и, следовательно, не интубировать пациента.

   Критерии прекращения

   1. Пациент не переносит специфическую терапию. Причина и дата каждого отказа будут записаны в истории болезни пациента. Последующее наблюдение будет проводиться для всех пациентов, прекративших лечение из-за нежелательного явления или любого другого параметра безопасности. Последующее наблюдение также будет проводиться для всех пациентов, которые прекращают участие в протоколе по другой причине, но у которых также есть нежелательное явление или другой параметр безопасности, который мог привести к прекращению участия. Последующее наблюдение будет проводиться до тех пор, пока состояние не разрешится, пока диагноз нежелательного явления или параметра безопасности не будет признан хроническим и стабильным, или до тех пор, пока это клинически целесообразно. Это последующее наблюдение также будет задокументировано в истории болезни пациента.

   Вопросы приватности/конфиденциальности Ни в коем случае в ходе этого исследования, его анализа или его публикации личности пациентов не будут раскрыты каким-либо образом. Будут собраны минимально необходимые данные, содержащие идентификационные данные пациента или поставщика услуг. Всем пациентам будет присвоен уникальный идентификационный номер исследования для отслеживания. Данные, собранные из медицинской карты, будут внесены в безопасную онлайн-базу данных.

   Последующее наблюдение и сохранение записей Пациенты будут находиться под наблюдением после регистрации в течение 28 дней или до выписки из больницы, в зависимости от того, что произойдет раньше. Данные, собранные из медицинской карты, будут внесены в безопасную онлайн-базу данных. Печатные копии листа сбора данных, заполненного во время мероприятия по управлению дыхательными путями, будут храниться в закрытой комнате до завершения регистрации и очистки данных. После проверки данных и блокировки базы данных все печатные копии форм для сбора данных будут уничтожены. Все данные будут храниться в защищенной онлайн-базе данных до момента публикации исследования.

   ПРИЛОЖЕНИЕ 1 Критерии эндотрахеальной интубации

   Эти предварительно определенные критерии для эндотрахеальной интубации и механической вентиляции (ИВЛ) будут следующими, чтобы избежать отложенной интубации:

   А) Если у участника выявляется хотя бы один из 2 следующих признаков сохраняющейся или ухудшающейся дыхательной недостаточности, он/она будет интубирован.

   1. частота дыхания > 40 циклов/мин
   2. отсутствие улучшения признаков дыхательно-мышечного утомления
   3. развитие обильного трахеального секрета
   4. ацидоз с pH <7,25
   5. SpO2 < 90% в течение > 5 минут без технической дисфункции, или
   6. непереносимость НИВЛ B) Или, если участник демонстрирует любой из следующих признаков, он/она будет интубирован и получит искусственную вентиляцию легких
   1. гемодинамическая нестабильность, определяемая САД < 90 мм рт.ст., САД < 65 мм рт.ст. с потребностью в вазопрессоре более 0,25 мкг/кг/мин
   2. ухудшение неврологического статуса по шкале комы Глазго < 12 баллов

   ПРИЛОЖЕНИЕ 2 ПОДГОТОВКА К ИНТУБАЦИИ ТРАХЕИ Подготовка оборудования Наличие и проверка модуля CO2 Пациент оснащен пульсоксиметром Наличие коробки с обычным оборудованием для интубации Наличие коробки «сложная интубация» Видеоларингоскоп Ларингоскоп проверен (легкие работы) Резервный ларингоскоп проверен Буж и стилет Пинцет Магилла имеется Трубка, манжета проверены. Резервная трубка в наличии. Аспирация в наличии и проверена. Лицевая маска и мешок в наличии и проверены. Стетоскоп в наличии. Материал для фиксации трубки в наличии.

   Подготовка лекарств. Следующие лекарства должны быть немедленно доступны у постели больного:

   Этомидат (2 мг/мл) Кетамин (2 мг/мл) Фентанил (50 мкг/мл) Мидазолам (1 мг/мл) Сукцинилхолин (50 мг/мл) Рокуроний (10 мг/мл) Атропин (0,5 мг/мл) Эфедрин (5 мг/мл) Адреналин (1 мг/мл и 0,1 мг/мл)

   ПРИЛОЖЕНИЕ 3 БЫСТРАЯ ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ИНТУБАЦИИ ИНТУБИОНАЛЬНЫЙ ПРОТОКОЛ После прикрепления таких мониторов, как ЭКГ, пульсоксиметр и неинвазивный монитор АД, один периферический периферический сосуд с широким отверстием должен быть закреплен. Преоксигенация в течение не менее 3 минут будет проводиться у пациентов с высоким риском с помощью НИВЛ с инспираторным давлением 5-15 см вод. ст., ПДКВ 5 см вод. положении или с помощью HFNO. Считается, что оксигенация апноэ продлевает безопасное время апноэ во время интубации. После чего будет введено внутривенно 2 мкг/кг фентанила. После этого внутривенно вводится индуктор: этомидат 0,3 мг/кг или кетамин 2 мг/кг. Нервно-мышечный блокатор сукцинилхолин (1,5 мг/кг) или рокуроний (2 мг/кг) будет введен, как только будет завершена инъекция индуцирующего агента. Маска из мягкого мешка разрешена, если у пациента существует риск десатурации и не полный желудок. Использование перстневидного давления остается на усмотрение врача. Видеоларингоскопию проводят через 45-60 секунд после введения миорелаксанта. Интубация будет выполняться с использованием жесткого стилета, нагруженного интубационной трубкой соответствующего размера. Интубация трахеи будет подтверждена 6 непрерывными кривыми капнографии. После подтверждения положения трубки и фиксации трубки пациент будет переведен на ИВЛ с использованием защитной вентиляции легких.